EU:s åtgärder för gränsöverskridande hälso- och sjukvård: ambitionerna är höga, men förvaltningen måste bli bättre

Sammanfattning

Gränsöverskridande hälso- och sjukvård är fortfarande en marginell företeelse jämfört med hälso- och sjukvård som tillhandahålls nationellt, men i vissa situationer finns den tillgängligaste eller lämpligaste vården för patienter i en annan medlemsstat än deras hemland. Patienternas möjlighet att göra ett fritt och välgrundat val för att få tillgång till gränsöverskridande hälso- och sjukvård kan förbättra den vård de får.

Direktivet om gränsöverskridande hälso- och sjukvård från 2011 syftar till att garantera EU-patienters rätt till säker hälso- och sjukvård av hög kvalitet över nationsgränserna inom EU och deras rätt att få ersättning för sådan vård. Direktivet underlättar ett närmare samarbete på ett antal områden, särskilt gränsöverskridande utbyte av patientuppgifter och tillgång till hälso- och sjukvård för patienter med sällsynta sjukdomar.

Omkring 200 000 patienter per år utnyttjar de system som har införts genom direktivet för att få vårdbehandling utomlands, vilket är mindre än 0,05 % av EU:s medborgare. Under de senaste åren har Frankrike rapporterat det högsta antalet utgående patienter och Spanien det högsta antalet inkommande patienter. Den största patientrörligheten har varit mellan angränsande medlemsstater.

Vi granskade huruvida kommissionen hade övervakat genomförandet av direktivet i medlemsstaterna väl och gett vägledning till de nationella kontaktpunkter som ansvarar för att informera patienter om deras rätt till gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Vi bedömde om de resultat som uppnåtts när det gäller gränsöverskridande utbyte av patientuppgifter motsvarade förväntningarna och visade på fördelar för patienterna. Vi granskade även viktiga EU-åtgärder som vidtagits den senaste tiden på området sällsynta sjukdomar med fokus på inrättandet av europeiska referensnätverk. Syftet med nätverken är att utbyta kunskap och ge råd om diagnos och behandling genom virtuella samråd mellan vårdgivare i hela Europa och på så vis höja vårdkvaliteten.

Vi drar slutsatsen att EU:s åtgärder inom gränsöverskridande hälso- och sjukvård har fördjupat samarbetet mellan medlemsstaterna, men vid tidpunkten för revisionen var effekten för patienterna begränsad. Åtgärderna är ambitiösa men måste förvaltas bättre.

Kommissionen har övervakat genomförandet av direktivet om gränsöverskridande hälso- och sjukvård väl. Den har väglett de nationella kontaktpunkterna i att tillhandahålla bättre information om gränsöverskridande hälso- och sjukvård, men det finns ett visst utrymme för förbättringar.

Vid tidpunkten för revisionen hade inget utbyte av patientuppgifter mellan medlemsstater ägt rum, och för gränsöverskridande patienter hade därför ingen nytta kunnat påvisas. Kommissionen hade inte upprättat en genomförandeplan med tidsfrister för sin nya strategi för e-hälsa och inte beräknat antalet potentiella användare innan den införde gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter.

Idén bakom det europeiska referensnätverket för sällsynta sjukdomar har ett brett stöd bland intressenter i EU (patientorganisationer, läkare och vårdgivare). Kommissionen har dock inte gett en tydlig vision om deras framtida finansiering och hur de ska utvecklas och integreras i nationella hälso- och sjukvårdssystem.

Med utgångspunkt från våra slutsatser lämnar vi rekommendationer med fokus på kommissionens stöd till nationella kontaktpunkter, införandet av gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter och EU:s åtgärder när det gäller sällsynta sjukdomar.

Inledning

Direktivet om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (nedan kallat direktivet)¹

• föreskriver EU-patienters rätt till säker hälso- och sjukvård av hög kvalitet över nationsgränserna inom EU och deras rätt att få ersättning för sådan vård,
• inrättar nationella kontaktpunkter som ska informera medborgarna om deras rätt till gränsöverskridande hälso- och sjukvård,
• syftar till att underlätta ett närmare samarbete om e-hälsa, inbegripet gränsöverskridande utbyte av patientuppgifter,
• syftar till att underlätta patienters tillgång till vård för sällsynta sjukdomar, särskilt genom utveckling av europeiska referensnätverk.

Patienträttigheter till gränsöverskridande hälso- och sjukvård

Hälso- och sjukvård är en nationell behörighet, och medlemsstaterna finansierar, förvaltar och organiserar sina hälso- och sjukvårdssystem². Direktivet fastställer på vilka villkor en patient kan resa till ett annat EU-land för att få planerad sjukvård som ersätts på samma villkor som i patientens medlemsstat. Det omfattar vårdkostnader samt förskrivning och tillhandahållande av läkemedel och medicinska hjälpmedel och kompletterar den rättsliga ram som redan finns i EU-förordningen om samordning av de sociala trygghetssystemen³ (se bilaga I för en jämförelse av patienträttigheter enligt direktivet och förordningen). Syftet med direktivet är att underlätta tillgången till säker och högkvalitativ gränsöverskridande hälso- och sjukvård baserat på patienternas fria och välgrundade val, eftersom den tillgängligaste eller lämpligaste vården för patienter i vissa situationer endast finns i en annan medlemsstat än deras hemland. Direktivet uppmuntrar dock inte patienter att söka behandling utomlands.

Patienter som söker vård i en annan medlemsstat har rätt till relevant information om kvaliteten på behandlingar och vård, ersättningsregler och vilken laglig väg som är bäst att använda. Varje nationell kontaktpunkt ska tillhandahålla denna information. Medlemsstaterna kan kräva förhandstillstånd för vissa typer av hälso- och sjukvård, framför allt för behandling som medför antingen inläggning på sjukhus minst en natt eller användning av högt specialiserad infrastruktur eller utrustning. De gör det i omkring 1 % av fallen.

Direktivet bekräftar att patienter som söker vård utomlands ska ersättas för den vården av sitt hemland, under förutsättning att de har rätt till vården hemma. Ersättningen för behandling utomlands fastställs till den kostnadsnivå som hemlandet skulle ha ersatt. Kravet att patienter ska göra förskottsbetalningar är visserligen en väsentlig del av direktivet men anses allmänt vara en stor utmaning för dem⁴. Enligt direktivet kan emellertid medlemsstaterna beräkna hälso-och sjukvårdskostnaderna för patienterna.

Antalet medborgare som begär ersättning för sjukvård utomlands i enlighet med direktivet är lågt (cirka 200 000 ansökningar per år, vilket är mindre än 0,05 % av EU:s medborgare) jämfört med dem som utnyttjar förordningen om samordning av de sociala trygghetssystemen (cirka 2 miljoner ansökningar per år för oplanerade behandlingar utomlands). De utgifter för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som uppkommit inom ramen för direktivet uppskattas till 0,004 % av den årliga sjukvårdsbudgeten för hela EU⁵. En Eurobarometerundersökning från 2015 visade att färre än 20 % av medborgarna kände till sina rättigheter i fråga om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Kommissionen har inga nyare uppgifter om medborgarnas medvetenhet om direktivet.

Utnyttjandet av direktivet varierar mellan medlemsstaterna. Vad beträffar gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster som inte kräver förhandstillstånd hade Frankrike det största antalet utgående patienter (nästan 150 000 patienter 2016), medan Spanien, Portugal och Belgien behandlade det största antalet inkommande patienter⁶. Tabell 1 visar patientrörligheten i alla EU- och EES-länder inom ramen för direktivet 2016, vilken omfattar både gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster och hälso- och sjukvårdsprodukter. I siffrorna ingår patientrörligheten för både behandlingar som inte kräver förhandstillstånd (totalt 209 534 patienter) och behandlingar som kräver det (totalt 3 562 patienter).

Tabell 1 – Patientrörlighet inom ramen för direktivet 2016

Källa: Revisionsrätten, på grundval av rapporten om medlemsstaternas uppgifter om gränsöverskridande hälso- och sjukvård till följd av direktiv 2011/24/EU för 2016 som finns på kommissionens webbplats.

Kommissionen stöder gränsöverskridande samarbete inom hälso- och sjukvård genom talrika studier och initiativ, bland annat Interreg⁷, som finansieras inom de europeiska struktur- och investeringsfonderna. Medlemsstaterna ansvarar för förvaltningen av sina hälso- och sjukvårdssystem och för alla former av samarbete mellan medlemsstater. Sådana samarbetsformer växer ofta fram utan kommissionens medverkan. I kommissionens aktuella studie om verksamhet och EU-investeringar i gränsöverskridande samarbete inom hälso- och sjukvården identifierades 423 EU-finansierade projekt⁸ till stöd för gränsöverskridande samarbetsinitiativ inom hälso- och sjukvården under perioden 2007–2017.

Gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter

Direktivet ger kommissionen i uppdrag att stödja medlemsstaternas samarbete om e-hälsa och inrättar ett frivilligt nätverk av myndigheter i medlemsstaterna (nätverket för e-hälsa) som ska stödja utvecklingen av gemensamma standarder för överföring av uppgifter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. E-hälsa är också en viktig del av Europeiska kommissionens strategi för den digitala inre marknaden, och utvecklingen av den i EU är uppbyggd kring de åtgärder som anges i kommissionens handlingsplaner för e-hälsa och i 2018 års strategi för e-hälsa⁹. År 2017 tillsatte kommissionen även en arbetsgrupp som undersöker incitament och hinder för att få till stånd ett säkert utbyte av hälsouppgifter i hela EU.

Tillsammans med medlemsstaterna bygger nu kommissionen en EU-omfattande, frivillig infrastruktur för digitala e-hälsotjänster (eHDSI) för att möjliggöra utbyte av patienters hälsouppgifter – särskilt e-recept och patientjournaler – över de nationella gränserna. I projektet deltar 22 medlemsstater¹⁰ och syftet med det är att koppla samman deras e-hälsosystem med EU:s e-hälsoinfrastruktur genom särskilda ”portaler” som kallas nationella kontaktpunkter för e-hälsa (se figur 1 som visar förfarandet för gränsöverskridande utbyte av e-recept).

Källa: Revisionsrätten.

I vissa medlemsstater¹¹, är användningen av e-recept vanlig. I andra medlemsstater har man dock först nyligen börjat testa eller genomföra e-recepttjänster. Begränsad tillgång till e-hälsotjänster på nationell nivå är en av de största utmaningarna i samband med införandet av den EU-omfattande e-hälsoinfrastrukturen. Vissa medlemsstater deltar dessutom inte alls (t.ex. Danmark – se ruta 1 om e-hälsoapplikationer för patienter) eller endast i en del av den EU-omfattande e-hälsoinfrastrukturens tjänster.

EU finansierar e-hälsoinfrastruktur genom Fonden för ett sammanlänkat Europa med utgångspunkt i ett pilotprojekt för gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter¹². Medlemsstater som vill inleda gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter måste genomgå en test- och granskningsprocess, varefter en expertgrupp med representanter från medlemsstaterna lämnar en rekommendation. Nätverket för e-hälsa fattar därefter ett slutgiltigt beslut om vilka länder som kan delta i gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter.

Gränsöverskridande initiativ för patienter med sällsynta sjukdomar

I direktivet definieras en sällsynt sjukdom som en sjukdom som drabbar högst fem av 10 000 personer. Uppskattningsvis 6 000–8 000 sällsynta sjukdomar förekommer hos mellan 6 och 8 % av EU:s befolkning, det vill säga mellan 27 och 36 miljoner människor. Särdragen hos sällsynta sjukdomar – ett begränsat antal patienter och brist på relevant kunskap och expertis – ledde Europeiska unionens råd till slutsatsen ”att man på detta område kan skapa mycket stort mervärde genom åtgärder på gemenskapsniv唹³.

Kommissionen lade fram en särskild politisk ram för att göra en satsning avseende sällsynta sjukdomar, framför allt genom inrättandet av de europeiska referensnätverken, i sitt meddelande från 2008 Sällsynta sjukdomar – Utmaningar för Europa. Direktivet ger kommissionen i uppdrag att stödja medlemsstaterna i utvecklingen av de europeiska referensnätverken. Figur 2 visar den successiva politiska utveckling som lett till inrättandet av dem.

Källa: Revisionsrätten.

De europeiska referensnätverken ska minska tiden till diagnos, förbättra tillgången till lämplig vård för patienter med sällsynta sjukdomar och vara plattformar för utveckling av riktlinjer, utbildning och kunskapsutbyte. År 2017 startade 24 nätverk för olika typer av sällsynta sjukdomar. Vart och ett av dem får 1 miljon euro i finansiering under fem år från EU:s hälsoprogram. Kommissionen finansierar också patientregister och stöder verksamhet för de europeiska referensnätverken samt utveckling av it-verktyg, särskilt genom Fonden för ett sammanlänkat Europa.

När ett patientärende överlämnas till ett europeiskt referensnätverk sammankallas en ”virtuell” panel av medicinska experter via det medicinska systemet för patienthantering, en webbaserad applikation som kommissionen tillhandahöll i november 2017. Med hjälp av applikationen kan läkare utbyta information, uppgifter och bilder avseende enskilda patienter, med deras samtycke, och få stöd för diagnostisering och behandling. I december 2018 hade 73 % av medlemmarna i de europeiska referensnätverken registrerat sig för användning av applikationen och 333 paneler tillsatts (se ruta 2 som visar exempel på ärenden med patienter med sällsynta sjukdomar som diskuterats av europeiska referensnätverk).

Styrelsen av medlemsstater för europeiska referensnätverk¹⁴ godkänner etablering av och medlemskap i nätverken. Vid utgången av 2018 deltog över 952 vårdgivare (dvs. institut och sjukhusenheter) på över 300 sjukhus i de europeiska referensnätverken runtom i EU. Inget europeiskt referensnätverk täckte fler än 19 medlemsstater. Figur 3 visar att fördelningen av medlemmar i de europeiska referensnätverken som är vårdgivare varierar inom EU. Det största antalet hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i de europeiska referensnätverken kommer från Italien. Italien har länge haft en nationell strategi för åtgärder avseende sällsynta sjukdomar och ett nationellt nätverk av specialiserade sjukhus och center med kompetens att hjälpa patienter med sällsynta sjukdomar.

Källa: Revisionsrätten, på grundval av uppgifter från kommissionen om antalet medlemmar i de europeiska referensnätverken som är vårdgivare per medlemsstat, februari 2019.

Revisionens inriktning och omfattning samt revisionsmetod

Ett av Europeiska revisionsrättens strategiska mål är att granska resultat på områden där EU-åtgärder har stor betydelse för medborgarna¹⁵. Att förbättra hälso- och sjukvårdens infrastruktur och tjänster i EU och deras tillgänglighet och ändamålsenlighet är ett område där EU-åtgärder kan ge ett mervärde för EU-medborgarna. Vi inledde vår revision tio år efter det att kommissionen hade godkänt sin strategi för sällsynta sjukdomar och det viktigaste EU-pilotprojektet för gränsöverskridande utbyte av hälso- och sjukvårdsuppgifter hade påbörjats. Vid revisionen försökte vi besvara följande fråga:

Gagnar EU:s åtgärder inom gränsöverskridande hälso- och sjukvård patienterna?

Vi granskade om

1. kommissionen övervakade genomförandet av EU:s direktiv om gränsöverskridande hälso- och sjukvård väl i medlemsstaterna,
2. de resultat som hittills uppnåtts när det gäller gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter motsvarar förväntningarna,
3. EU:s åtgärder i fråga om sällsynta sjukdomar bidrar till medlemsstaternas ansträngningar för att underlätta patienters tillgång till gränsöverskridande hälso- och sjukvård.

Vår revision omfattade perioden från antagandet av kommissionens strategi för sällsynta sjukdomar till inledningen av EU:s viktigaste pilotprojekt för gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter 2008. Vi utförde revisionsarbetet mellan februari och november 2018 och intervjuade företrädare för kommissionen från generaldirektoratet för hälsa och livsmedelssäkerhet (GD Hälsa och säkerhet), generaldirektoratet för kommunikationsnät, innehåll och teknik (GD Kommunikationsnät, innehåll och teknik) och generaldirektoratet för gemensamma forskningscentrumet (GD Gemensamma forskningscentrumet) samt fem medlemsstaters¹⁶ myndigheter med ansvar för att genomföra direktivet. I vårt val av medlemsstater beaktade vi de viktigaste EU-finansierade projekten för gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter.

Vi frågade också ut alla medlemsstaternas företrädare i expertgruppen för gränsöverskridande hälso- och sjukvård för att få deras synpunkter på den utveckling och de svårigheter som framför allt hindrar patienters tillgång till gränsöverskridande hälso- och sjukvård samt företrädare för nätverket för e-hälsa om deras synpunkter på kommissionens arbete med gränsöverskridande utbyte av patientuppgifter. Vi fick 15 svar från expertgruppen för gränsöverskridande hälso- och sjukvård och tio från nätverket för e-hälsa.

Vi granskade EU-finansierade projekt som syftade till att underlätta tillgången till gränsöverskridande hälso- och sjukvård, inbegripet projekt för utbyte av hälsouppgifter över gränserna och för utveckling och upprätthållande av den europeiska plattformen för registrering av sällsynta sjukdomar. Vi organiserade en expertpanel för att få oberoende råd om EU:s politik för sällsynta sjukdomar och de europeiska referensnätverken.

Iakttagelser

Kommissionen har säkerställt att EU:s direktiv om gränsöverskridande hälso- och sjukvård har omsatts i praktiken

För att säkerställa att direktivet genomförs måste kommissionen övervaka och se till att medlemsstaterna införlivar det, vilket sker genom kontroller av fullständigheten och överensstämmelsen. Kommissionen ska också rapportera hur direktivet fungerar och på lämpligt sätt vägleda de nationella kontaktpunkter som ansvarar för att informera patienter om gränsöverskridande hälso- och sjukvård.

Kommissionen har övervakat och sett till att direktivet införlivats

Efter sista datum för införlivande av direktivet den 25 oktober 2013 och kommissionens kontroller av att medlemsstaterna införlivat det fullständigt, inledde kommissionen 26 överträdelseförfaranden för försenad eller ofullständig anmälan av införlivandeåtgärder. Kommissionen inledde dessutom 21 överträdelseförfaranden för försenat eller ofullständigt införlivande av genomförandedirektivet om erkännande av recept som utfärdats i en annan medlemsstat¹⁷. Efter det att alla medlemsstater hade gjort fullständiga anmälningar av införlivandeåtgärder, avslutade kommissionen dessa förfaranden i november 2017.

Kommissionen kontrollerar medlemsstaternas lagstiftning för att ta reda på om de har införlivat direktivets bestämmelser korrekt. För att rikta kontrollerna identifierade kommissionen följande fyra prioriterade områden som utgör hinder för gränsöverskridande patienter: ersättningssystem, användning av förhandstillstånd, administrativa krav och avgifter för inkommande patienter. Efter dessa kontroller inledde kommissionen elva överträdelseärenden på eget initiativ, varav fyra hade avslutats i november 2018, efter det att medlemsstaterna hade ändrat de nationella införlivandeåtgärderna.

Vi anser att kommissionens kontroller har lett till förbättringar i de system och metoder som medlemsstaterna använder.

Kommissionen har rapporterat om hur direktivet fungerar i rätt tid

Kommissionen är skyldig att vart tredje år, med början 2015, utarbeta en rapport om hur direktivet fungerar¹⁸. Rapporterna ska innehålla information om patientflöden och kostnaderna i samband med patienters rörlighet. Medlemsstaterna är enligt direktivet inte skyldiga att samla in uppgifter om patientflöden, men de ska ge kommissionen den hjälp och all den tillgängliga information som den behöver för att utarbeta rapporten. År 2013 gick medlemsstaterna med på att lämna specifika uppgifter till kommissionen på årlig basis.

De flesta medlemsstater antog sina nationella införlivandeåtgärder sent (se punkt 23) vilket försenade uppgiftslämningen till kommissionen 2015. År 2017 tillhandahöll 26 medlemsstater uppgifter, men sex av dem lämnade ofullständiga uppgifter. Uppgifterna gick dessutom inte att jämföra mellan länder, eftersom vissa medlemsstater rapporterade alla ersättningar utan att ange om de beviljades i enlighet med direktivet eller förordningen om samordning av de sociala trygghetssystemen. Kommissionen konstaterade att uppgifterna i rapporterna inte var exakta. Till exempel var översikten över patientflöden ofullständig. Tabell 1 visar att fyra medlemsstater inte lämnade några uppgifter om utgående patientflöden 2016.

Trots dessa utmaningar uppfyllde kommissionen sin rapporteringsskyldighet i tid. Den antog sin senaste rapport i september 2018 och presenterade en översikt över patientflöden och de finansiella effekterna av gränsöverskridande hälso- och sjukvård i enlighet med direktivet.

Kommissionen vägledde de nationella kontaktpunkterna när det gällde att förbättra informationen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård

Kommissionen stöder och vägleder de nationella kontaktpunkterna i syfte att tillhandahålla tydlig och uttömmande information om patienters rättigheter till gränsöverskridande hälso- och sjukvård. För det ändamålet har kommissionen offentliggjort ett antal relevanta studier¹⁹. Före det sista datumet för införlivande av direktivet sände kommissionen 2013 en vägledning till medlemsstaterna om de tillgängliga behandlingsvägarna inom gränsöverskridande hälso- och sjukvård för patienterna: direktivet om gränsöverskridande hälso- och sjukvård och förordningen om samordning av de sociala trygghetssystemen.

Men färre än hälften av de nationella kontaktpunkternas webbplatser förklarade de två olika sätt som patienter kan få hälso- och sjukvård på i andra länder²⁰. I mars 2018 försökte kommissionen komma till rätta med den potentiella risken för sammanblandning av de båda rättsakterna genom att anordna en workshop om kapacitetsuppbyggnad för nationella kontaktpunkter och genom att ta fram en praktisk verktygslåda för att hjälpa de nationella kontaktpunkterna att sprida informationen till patienter. Vår enkät visade att de behöriga myndigheterna i medlemsstaterna välkomnade verktygslådorna men att ytterligare arbete krävs för att hjälpa till att förklara skillnaden för patienterna.

I en ny studie från kommissionen²¹ ansåg kommissionen att den information som finns tillgänglig för patienter på de nationella kontaktpunkternas webbplatser i allmänhet var adekvat och uppfyllde villkoren i direktivet men att webbplatserna skulle kunna innehålla mer information om inkommande patienters rättigheter och om ersättningen av gränsöverskridande hälso- och sjukvårdskostnader för utgående patienter. I ett betänkande om direktivet konstaterade Europaparlamentet att ”[det] [g]enerellt saknas […] djupgående information om patienträttigheter på de nationella kontaktpunkternas webbplatser”²².

De nationella kontaktpunkterna är inte skyldiga enligt direktivet att tillhandahålla information om europeiska referensnätverk på sina webbplatser. Vi konstaterade att vissa nationella kontaktpunkter gjorde det, medan andra övervägde att göra det. Tyska, irländska, estniska, litauiska och brittiska företrädare har redan uttryckt intresse för att samarbeta med styrelsen av medlemsstater för europeiska referensnätverk²³. De experter på sällsynta sjukdomar som vi konsulterade ansåg att de nationella kontaktpunkterna ska tillhandahålla sådan information om nätverken.

Utbyte av patienters hälsouppgifter över gränserna: vid tidpunkten för revisionen hade resultaten inte infriat de höga förväntningarna

När man ska skapa mekanismer för utbyte av patienters hälsouppgifter inom EU krävs det en tydlig strategisk ram och förvaltningsram som stöds av medlemsstaterna. Tydliga mål bör ställas upp och resultaten övervakas regelbundet. Innan de storskaliga projekten inleds bör kommissionen med stöd av medlemsstaterna beräkna antalet potentiella användare. Lärdom bör dras av de tidigare pilotprojekten.

Strategin för e-hälsa från 2018 innehöll ingen genomförandeplan

Kommissionens handlingsplaner för e-hälsa anger kommissionens syn på e-hälsa, inbegripet gränsöverskridande utbyte av patienters hälsouppgifter. Den nuvarande handlingsplanen löper från 2012 till 2020. I april 2018 antog kommissionen en ny strategi för e-hälsa²⁴ som är mer omfattande än den nuvarande handlingsplanen. Den inkluderar framför allt en möjlig utvidgning av det gränsöverskridande utbytet till elektroniska patientjournaler.

År 2014 offentliggjorde kommissionen en interimsutvärdering av handlingsplanen för e-hälsa²⁵. Utvärderingen var på det hela taget positiv men konstaterade vissa brister och rekommenderade att kommissionen skulle uppdatera planen och ta med de mest relevanta frågorna, införa en tydlig styrningsstruktur och skapa en övervaknings- och samordningsmekanism.

Kommissionen har genomfört merparten av de planerade åtgärderna i handlingsplanen för e-hälsa. Kommissionen har dock inte följt rekommendationen från utvärderingen 2014 om att uppdatera sin handlingsplan och inte heller ändrat den så att den speglar strategin för e-hälsa från 2018. Planen innehåller därför inte relevanta frågor som införandet av den allmänna dataskyddsförordningen. Kommissionen har inte heller fastställt ansvarsområden för genomförandet av planen.

Strategin för e-hälsa från 2018 hänvisar till nya utmaningar som införandet av den allmänna dataskyddsförordningen och cyberhot. Men den innehåller ingen genomförandeplan med tidsfrister för förväntade resultat och output som visar hur kommissionen genomför strategin för e-hälsa. När kommissionen införde sin strategi för e-hälsa 2018 var den enda utvärderingen av handlingsplanen för 2012–2020 från 2014.

Kommissionen underskattade svårigheterna med att införa en EU-omfattande e-hälsoinfrastruktur

Kommissionen har arbetat med utbyte av patienters hälsouppgifter mellan medlemsstater i två etapper: i ett pilotprojekt (epSOS)²⁶ från 2008 till 2012, till en kostnad av 18 miljoner euro, och i ett pågående installationsprojekt (EU-omfattande infrastruktur för e-hälsa) med en budget på 35 miljoner euro²⁷ som inleddes 2015.

EpSOS mål var att utveckla en informations- och kommunikationsteknisk ram och infrastruktur för säker gränsöverskridande tillgång till patienters hälsouppgifter. Pilotprojektet gick ut på att testa den funktionella, tekniska och juridiska genomförbarheten och acceptansen av den föreslagna lösningen för gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter. Det syftade till att visa på det praktiska genomförandet av lösningen i flera olika miljöer i ett antal deltagande stater.

Inom projektet utvecklade man definitionerna för datainnehållet i patientjournaler och e-recept (se punkt 09) liksom även mekanismer för att testa, revidera och godkänna utbyte av hälsouppgifter över gränserna. Det har bidragit till utvecklingen av specifikationer och riktlinjer för driftskompatibilitet på e-hälsoområdet. Det har också skapat gemensamma standarder för att främja detta utbyte och visat på medlemsstaternas uppslutning kring samarbete på detta område.

I projektets planeringsfas fastställdes inte räckvidden och omfattningen av de tester som krävdes före det praktiska genomförandet. Testningen av den föreslagna lösningens funktionella genomförbarhet bestod av 43 överföringar av patientuppgifter. Det innebar att projektet gav en begränsad praktisk demonstration av den föreslagna lösningen. I slutgranskningen av projektet drog externa utvärderare slutsatsen att antalet verkliga patientjournaler och e-recept var för lågt för att epSOS tjänster skulle kunna anses operativa och robusta²⁸. Men trots att detta utbyte var begränsat ansåg kommissionen att det var ett tillräckligt koncepttest för eHDSI.

Kommissionen bedömde epSOS-projektet 2014. I bedömningen konstaterades att konceptet med epSOS-modellen för gränsöverskridande driftskompatibilitet hade visat sig vara välgrundat, trots att förväntningarna när det gällde statistiskt relevanta antal patientmöten ännu inte hade uppfyllts i epSOS-projektet²⁹. Dessutom hade rättsliga, organisatoriska och semantiska problem med driftskompatibiliteten visat sig vara en större utmaning än förväntat. Kommissionen identifierade också icke stödberättigande kostnader i ersättningsanspråken från projektets underleverantörer, oftast med koppling till personalkostnader. Vid tidpunkten för vår revision höll kommissionen på att återvinna icke stödberättigande kostnader motsvarande 42 % av den finansiering som tillhandahållits.

Trots dessa utmaningar beslutade kommissionen 2015 att använda outputen från pilotprojektet som utgångspunkt för utvecklingen av den storskaliga, EU-omfattande infrastrukturen för digitala e-hälsotjänster (eHDSI). EHDSI:s struktur, tekniska och semantiska specifikationer och juridiska, organisatoriska och politiska överenskommelser mellan de deltagande medlemsstaterna baseras på epSOS resultat.

Vi identifierade brister i hur kommissionen hade förberett detta komplexa projekt. Framför allt hade den inte gjort en tillräcklig beräkning av antalet potentiella användare (patienter och vårdgivare, dvs. apotek och sjukhus) av de gränsöverskridande e-hälsotjänster som eHDSI tillhandahåller eller en tillräcklig bedömning av kostnadseffektiviteten hos dessa tjänster innan eHDSI infördes. Vi anser därför att kommissionen underskattade svårigheterna med att införa en EU-omfattande e-hälsoinfrastruktur.

Kommissionen överskattade det sannolika utnyttjandet av infrastrukturen för digitala e-hälsotjänster

Kommissionens uppgifter om det sannolika antalet utbyten av hälsouppgifter över gränserna har varit överdrivet optimistiska (se ruta 3).

Vid tidpunkten för revisionen (november 2018) hade utbyte av patienters hälsouppgifter över gränserna ännu inte påbörjats via EU:s e-hälsoinfrastruktur (se bilaga II, som visar de planerade datumen för när gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter i medlemsstaterna skulle börja tillämpas). Vid den tidpunkten hade kommissionen bedömt sju medlemsstaters³³ kapacitet att börja tillämpa gränsöverskridande utbyte. Fyra av dem (Tjeckien, Estland, Luxemburg och Finland) hade genomgått uppföljningskontroller. I oktober 2018 rekommenderade expertgruppen med representanter från medlemsstaterna att de skulle börja tillämpa gränsöverskridande utbyte, förutsatt att alla korrigerande åtgärder hade vidtagits. I figur 4 presenteras den process genom vilken medlemsstaterna ansluter sig till den gränsöverskridande tjänsten för e-hälsoinformation och läget 2018.

Källa: Revisionsrätten, på grundval av information från kommissionen.

Vi konstaterade också att dessa fyra medlemsstater fick tillträde till den EU-omfattande e-hälsoinfrastrukturen för att tillhandahålla olika typer av e-hälsotjänster. Vid tidpunkten för revisionen var Finland redo att skicka e-recept, medan Estland kunde ta emot dem (i början av 2019 var detta det enda utbytet av e-recept som fanns i Europa). Enligt kommissionen reglerades 550 e-recept på detta sätt mellan januari och slutet av februari 2019. Tjeckien och Luxemburg var beredda att ta emot elektroniska patientjournaler från utlandet men ingen av dem kunde ännu skicka dem via infrastrukturen för digitala e-hälsotjänster (eHDSI). Dessutom kommer inledningsvis endast vissa nationella vårdgivare och apotek i dessa länder att använda systemet. I ruta 4 förklaras hur patienter skulle kunna gagnas av gränsöverskridande utbyte av e-recept och elektroniska patientjournaler.

Europeiska referensnätverk för sällsynta sjukdomar är en ambitiös innovation, men deras hållbarhet har inte påvisats

För att kommissionen på ett ändamålsenligt sätt ska stödja medlemsstaterna i utvecklingen av europeiska referensnätverk måste det ske genom den rättsliga ramen och med en sammanhängande strategi och en tydlig färdplan.

Kommissionen har inte uppdaterat sin ram för EU-åtgärder för sällsynta sjukdomar

Utvecklingen av det europeiska referensnätverket är en del av EU:s bredare politik i fråga om sällsynta sjukdomar, som innefattar delar som stöd till utvecklingen av nationella planer för sällsynta sjukdomar, bättre standardisering av nomenklaturen för sällsynta sjukdomar och stöd till forskning om sällsynta sjukdomar. Kommissionens meddelande om sällsynta sjukdomar från 2008 hade som mål att ”främja samarbete mellan medlemsstaterna och vid behov stödja deras insatser”. Syftet var att lägga fram ”en övergripande gemenskapsstrategi för stöd till medlemsstaterna”³⁴ i arbetet med att bekämpa sällsynta sjukdomar. Rådet godkände detta tillvägagångssätt i sin rekommendation om en satsning avseende sällsynta sjukdomar av den 8 juni 2009³⁵.

Kommissionen offentliggjorde en genomföranderapport om såväl meddelandet som rådets rekommendation 2014. I rapporten drogs slutsatsen att målen i meddelandet och rådets rekommendation på det stora hela hade uppnåtts. Bland målen fanns fastställande av en tydlig definition av sällsynta sjukdomar och förbättring av deras kodning i hälso- och sjukvårdssystemen. Rapporten varnade för att mycket återstod att göra innan patienter med sällsynta sjukdomar runtom i EU skulle kunna vara säkra på att de får den vård som de behöver och framhöll att det skulle krävas ytterligare arbete för att komma till rätta med bristen på strategier för sällsynta sjukdomar i vissa medlemsstater. Den innehöll elva åtgärder som kommissionen planerade, bland annat fortsatt stöd till den europeiska plattformen för sällsynta sjukdomar och till utveckling av planer för sällsynta sjukdomar.

Trots slutsatsen att målen hade uppnåtts är nio av de elva planerade åtgärderna en fortsättning på befintliga initiativ. Kommissionen har inte uppdaterat sin strategi för sällsynta sjukdomar sedan 2008, trots att den förvaltar viktiga initiativ, såsom nätverken och den EU-omfattande plattformen för registrering av sällsynta sjukdomar.

Kommissionen tillämpade inte alla lärdomar från pilotförsöken inför de europeiska referensnätverken

Kommissionen finansierade tio pilotreferensnätverk mellan 2007 och 2013. Kommissionens rådgivande kommitté för sällsynta sjukdomar (EUCERD)³⁶ utvärderade dem och offentliggjorde en preliminär analys av resultaten och erfarenheterna av europeiska pilotreferensnätverk för sällsynta sjukdomar 2011. Men när kommissionen inrättade de europeiska referensnätverken tog de endast itu med vissa av de frågor som togs upp i utvärderingen från 2011, till exempel stöd till patientregister, behovet av ett särskilt informations- och kommunikationstekniskt verktyg samt av att varje nätverksmedlem skulle ha processer för kvalitetskontroll av sina vårdrutiner. Bland de olösta frågorna finns följande:

• Nätverkens hållbarhet efter den inledande finansieringsperioden.
• Utvecklingen av ett kontinuerligt system för övervakning och kvalitetskontroll för nätverksmedlemmarna.
• De administrativa utmaningarna med och ekonomiska kostnaderna för att utvidga ett nätverk.
• Hållbart stöd till patientregister.

Styrelsen av medlemsstater för nätverken har sedan den tillsattes 2014 fortsatt att arbeta med dessa kvarstående frågor. Den har gjort framsteg när det gäller kontinuerlig övervakning och kvalitetskontroll (för vilka den i september 2018 godkände en uppsättning kärnindikatorer som samlats in av de europeiska referensnätverken). Emellertid har nya frågor som måste lösas uppkommit, till exempel integrering av nätverken i nationella hälso- och sjukvårdssystem och samarbete med näringslivet. Figur 5 visar de olika utmaningar som nätverk för närvarande står inför och som kommissionen, styrelsen av medlemsstater eller nätverkens samordningsgrupp för nätverk nu försöker möta.

Källa: Revisionsrätten, på grundval av protokoll från möte i styrelsen av medlemsstater för de europeiska referensnätverken.

Kommissionen gav stöd till inrättandet av 24 europeiska referensnätverk men skapade inget ändamålsenligt system för att bedöma deltagarna

Direktivet gav kommissionen i uppdrag att fastställa särskilda kriterier och villkor som vårdgivare måste uppfylla för att få gå med i ett europeiskt referensnätverk³⁷. Kommissionen anlitade en konsult som skulle ta fram riktlinjer för sökande och även för det oberoende bedömningsorgan som utvärderade de europeiska referensnätverken och enskilda ansökningar från vårdgivare. Kommissionen försökte öka medvetenheten om införandet av de europeiska referensnätverken bland berörda intressenter, och dess ursprungliga mål att stödja inrättandet av tio nätverk³⁸ överträffades eftersom 24 skapades (se bilaga III med en förteckning över de europeiska referensnätverken).

Figur 6 illustrerar processen för att bedöma vårdgivares ansökningar om anslutning till de europeiska referensnätverken. Innan en ansökan kunde lämnas in måste varje vårdgivare först godkännas av den behöriga myndigheten i den berörda medlemsstaten. Bedömningsförfarandet på EU-nivå begränsades till en behörighetskontroll av ansökningar och en bedömning av ett urval av 20 % av de enskilda ansökningarna.

Källa: Revisionsrättens analys, på grundval av handlingar från Genomförandeorganet för konsument-, hälso-, jordbruks- och livsmedelsfrågor.

Det oberoende bedömningsorganet upprättade 62 negativa preliminära rapporter. I samtliga dessa fall tillhandahöll de sökande information³⁹ om kvarstående frågor som gjorde att bedömningsorganet kunde avge ett positivt utlåtande. Vid vår granskning av ett urval⁴⁰ granskningsrapporter konstaterade vi emellertid att bedömningsorganet i många fall hade avgett sitt slutliga, positiva utlåtande utifrån ofullständig information. Slutresultatet av bedömningsprocessen var att 952 av de 953 vårdgivare som hade ansökt om att få gå med i de europeiska referensnätverken godkändes. Vi drar slutsatsen att denna bedömningsprocess i praktiken var av begränsat värde för inrättandet av de europeiska referensnätverken.

Ursprungligen kompletterades inte det urvalsbaserade bedömningssystemet med några andra övervaknings- eller bedömningsåtgärder. Sedan december 2016 har kommissionen tillsammans med medlemsstaternas företrädare och samordnare för de europeiska referensnätverken arbetat med att utveckla ett system för kontinuerlig övervakning från kommissionens sida och regelbunden självutvärdering för alla nätverksmedlemmar. Vid tidpunkten för revisionen hade de dock ännu inte beslutat vilka åtgärder som ska vidtas om detta övervakningssystem identifierar underpresterande vårdgivare. Kommissionen planerar också att utvärdera de europeiska referensnätverken i slutet av den femåriga finansieringsperioden⁴¹.

EU-budgeten innehåller inte någon särskild budgetpost för de europeiska referensnätverken

Enligt direktivet är kommissionen skyldig att stödja medlemsstaterna i utvecklingen av de europeiska referensnätverken. EU-budgeten innehåller inte någon särskild budgetpost för kostnaderna för europeiska referensnätverk. För att stödja de europeiska referensnätverkens verksamhet har kommissionen tillhandahållit finansiering från olika utgiftsprogram (hälsoprogrammet och Fonden för ett sammanlänkat Europa) och genom olika utgiftsmekanismer (ansökningsomgångar och anbudsinfordringar). Kommissionen har inte fastställt en utförlig utgiftsplan för perioden 2017–2021 och överlämnat den till de europeiska referensnätverken och budgetmyndigheten.

I november 2017 försåg kommissionen nätverken med det medicinska systemet för patienthantering för utbyte av och sökning i patientuppgifter (se punkt 15). Patientkonsultationer med hjälp av detta system är en viktig del av de europeiska referensnätverkens verksamhet. Men användningen av gränsöverskridande konsultationer via det medicinska systemet för patienthantering satte strålkastarljuset på problemet med erkännande av den tid som läkare lägger på diagnostisering och behandling av patienter i en annan medlemsstat. Figur 7 visar antalet konsultationspaneler som hade skapats i systemet per nätverk mellan november 2017 och december 2018.

Källa: Kommissionens rapport om det medicinska systemet för patienthantering, 12.2018.

Varje nätverkssamordnare får för närvarande 1 miljon euro under en period på fem år i EU-finansiering⁴² för administrativa kostnader. Betalningen av den årliga administrativa finansieringen till nätverken var ofta försenad. En enkät bland nätverkssamordnare som kommissionen genomförde i januari 2018 och som 20 nätverk besvarade visade att hållbar finansiering är en av de två största utmaningarna för nätverken⁴³. Av de 24 nätverken har 17 tagit med identifiering av andra finansieringskällor i sina mål eller riskreducerande strategier.

Utöver denna administrativa finansiering beviljade kommissionen nätverken bidrag till stöd för deras måluppfyllelse. Den inledde upphandlingsförfaranden för att utveckla verksamhet till stöd för inrättande och utveckling av nätverken. Vid utgången av 2018 omfattade verksamheten följande:

• Användningen av e-hälsolösningar, det vill säga det medicinska systemet för patienthantering (5 miljoner euro anslagna från Fonden för ett sammanlänkat Europa).
• Utvecklingen av riktlinjerna för klinisk praxis (totalt 4 miljoner euro från hälsoprogrammet).
• De europeiska referensnätverkens register (totalt 2 miljoner euro för fem nätverk 2018 från hälsoprogrammet).
• Tillhandahållandet av utbildning och verktyg för nätverkssamordnare (inbjudan att lämna anbud till ett externt företag med ett beräknat värde av 400 000 euro).
• Tillhandahållandet av sekretariatsstöd till nätverkssamordnarnas arbetsgrupp (inbjudan att lämna anbud till ett externt företag med ett beräknat värde av 380 000 euro).
• Utvecklingen av mallar för nätverkens dokument (inbjudan att lämna anbud till ett externt företag med ett beräknat värde av 100 000 euro).

Nätverkssamordnarna anser att deltagandet i de många ansökningsomgångar som kommissionen anordnade var en stor administrativ börda. Vidare är hållbarheten på lång sikt när det gäller nätverkens register, som för närvarande finansieras med medel från hälsoprogrammet, oklar, trots att kommissionen i sitt meddelande om sällsynta sjukdomar från 2008 betonade risken med projektbaserad finansiering för register.

Trots förseningar inför kommissionen nu en EU-omfattande plattform för register för sällsynta sjukdomar

I sitt meddelande om sällsynta sjukdomar från 2008 pekade kommissionen på vikten av databaser och register för att möjliggöra epidemiologisk och klinisk forskning om sällsynta sjukdomar. Den betonade också vikten av att säkerställa att dessa system är hållbara på lång sikt. Som svar på denna utmaning började GD Gemensamma forskningscentrumet 2013 utveckla EU-plattformen för registrering av sällsynta sjukdomar som medfinansierades av hälsoprogrammet⁴⁴ och som skulle vara öppen för alla europeiska register för sällsynta sjukdomar. Gemensamma forskningscentrumets plattform försöker komma till rätta med fragmenteringen av uppgifter i patientregister över sällsynta sjukdomar i hela Europa genom att främja standarder på EU-nivå för uppgiftsinsamling och tillhandahålla driftskompabilitetsverktyg för utbyte av uppgifter om sällsynta sjukdomar.

Vi konstaterade att kommissionen parallellt med gemensamma forskningscentrumets plattform finansierade ett annat projekt, RD-Connect från finansieringsprogrammet för forskning och innovation (sjunde ramprogrammet), som hade som ett av sina mål att skapa en katalog över patientregister för forskning om sällsynta sjukdomar. Båda projekten har ett liknande syfte, nämligen att koppla samman register i EU för att göra det lättare för forskare att få tillgång till uppgifter om sällsynta sjukdomar. Detta har lett till att kommissionen finansierar två projekt med potentiellt överlappande resultat.

Vid tidpunkten för revisionen skulle gemensamma forskningscentrumets plattform tas i drift i februari 2019, mer än två år senare än ursprungligen planerat. Ett av skälen till förseningen var att utvecklingen av gemensamma forskningscentrumets plattform även inkluderade överföring av två befintliga nätverk⁴⁵ till gemensamma forskningscentrumet, vilket var mer tids- och resurskrävande än förväntat. Vi konstaterade att den ursprungliga tidsplan och tilldelning av budgetanslag som planerats för plattformen var orealistiska. Dessutom täcker generaldirektoratet för hälsa och livsmedelssäkerhets finansiering av gemensamma forskningscentrumets plattform för närvarande cirka 45 % av kostnaderna för arbetet, men förutom en spridningsplan som utarbetades det fjärde kvartalet 2017 har man inte vidtagit några åtgärder för att säkerställa plattformens finansiella hållbarhet eller planerat för att den ska bli framgångsrik.

Slutsatser och rekommendationer

Vi granskade kommissionens övervakning av införlivandet av direktivet om gränsöverskridande hälso- och sjukvård i medlemsstaterna och de resultat som hittills uppnåtts när det gäller gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter. Vi bedömde också EU:s åtgärder inom politiken för sällsynta sjukdomar. Vi försökte besvara följande fråga:

Gagnar EU:s åtgärder inom gränsöverskridande hälso- och sjukvård patienterna?

Vi konstaterar att EU:s åtgärder inom gränsöverskridande hälso- och sjukvård var ambitiösa och fördjupade medlemsstaternas samarbete men att de behöver förvaltas bättre. Effekterna på patienterna var begränsade vid tidpunkten för revisionen.

Vi konstaterade att kommissionen övervakade genomförandet av direktivet i medlemsstaterna väl (punkterna 23–28), och gav stöd till de nationella kontaktpunkternas arbete med att informera gränsöverskridande patienter. Nyligen tog kommissionen fram en praktisk verktygslåda för de nationella kontaktpunkterna. Det är dock fortfarande svårt för EU-patienter att få tillgång till hälso- och sjukvård utomlands, och endast en minoritet av de potentiella patienterna känner till att de har rätt att söka gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Komplexiteten i de behandlingsvägar inom gränsöverskridande hälso- och sjukvård som finns tillgängliga för patienter enligt direktivet om gränsöverskridande hälso- och sjukvård och förordningen om samordning av de sociala trygghetssystemen gör det svårt att ge patienterna tydlig information. De nationella kontaktpunkterna ger begränsad information om de europeiska referensnätverken på sina webbplatser (punkterna 29–32).

Kommissionen bör

1. med utgångspunkt i tidigare åtgärder stödja de nationella kontaktpunkternas arbete, inbegripet hur man på bästa sätt informerar om förhållandet mellan de vägar som direktivet om gränsöverskridande hälso- och sjukvård respektive förordningen om samordning av de sociala trygghetssystemen erbjuder,
2. ge vägledning om hur information om europeiska referensnätverk ska presenteras på de nationella kontaktpunkternas webbplatser,
3. följa upp de nationella kontaktpunkternas användning av verktygslådan från 2018.

Måldatum för genomförande: 2020

År 2018 antog kommissionen en ny strategi för e-hälsa utan att uppdatera den gällande handlingsplanen för e-hälsa. Strategin för e-hälsa från 2018 innehåller ingen genomförandeplan med tidsfrister för förväntade resultat och output (punkterna 34–37).

Arbetet med gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter har lett till att driftskompatibilitetsstandarder skapats. Tillsammans med medlemsstaterna bygger kommissionen EU-omfattande infrastruktur för detta utbyte. Kommissionen beräknade inte det sannolika antalet användare av den EU-omfattande e-hälsoinfrastrukturen innan projektet inleddes. Kommissionens prognoser för hur stort utnyttjandet av gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter sannolikt skulle bli var överdrivet optimistiska. Det förekom förseningar i införandet av e-hälsoinfrastrukturen, och vid tidpunkten för revisionen hade inget utbyte av gränsöverskridande hälsouppgifter via e-hälsoinfrastrukturen påbörjats (punkterna 38–47).

Kommissionen bör

1. utvärdera de resultat som uppnåtts för gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter via EU-omfattande e-hälsoinfrastruktur (när det gäller e-recept och elektroniska patientjournaler),

Måldatum för genomförande: 2021

2. mot bakgrund av detta bedöma 2012 års handlingsplan för e-hälsa och genomförandet av strategin för e-hälsa från 2018, bland annat huruvida dessa åtgärder har levererat kostnadseffektiva lösningar i rätt tid och meningsfulla bidrag till nationella hälso- och sjukvårdssystem.

Måldatum för genomförande: 2021

Införandet av de europeiska referensnätverken är en ambitiös innovation inom det gränsöverskridande hälso- och sjukvårdssamarbetet, särskilt som hälso- och sjukvård är medlemsstaternas behörighet. Kommissionen försåg de europeiska referensnätverken med det medicinska systemet för patienthantering för att underlätta utbyte av patientuppgifter. De europeiska referensnätverken inrättades i mars 2017, och det är för tidigt att bedöma om de har bidragit till medlemsstaternas ansträngningar för att ge patienter med sällsynta sjukdomar bättre vård.

Vi konstaterade att kommissionen inte har bedömt sina framsteg i genomförandet av EU:s strategi för sällsynta sjukdomar sedan 2014 (punkterna 49–51). Processen för att inrätta de europeiska referensnätverken och kommissionens kontinuerliga stöd till dem kännetecknades av brister, och kommissionen fastställde ingen utgiftsplan för nätverken. Nätverken står inför stora svårigheter när det gäller att se till att de är finansiellt hållbara och kan fungera ändamålsenligt inom och mellan nationella hälso- och sjukvårdssystem. Kommissionen har därför uppmuntrat medlemsstaterna att integrera nätverken i de nationella hälso- och sjukvårdssystemen (punkterna 52–62). Vi konstaterade också att det förekom förseningar i införandet av den EU-omfattande plattformen för register för sällsynta sjukdomar (punkterna 63–65).

Kommissionen bör

1. bedöma resultatet av strategin för sällsynta sjukdomar (inklusive de europeiska referensnätverkens roll) och besluta om den behöver uppdateras, ändras eller ersättas,

Måldatum för genomförande: 2023

2. i samråd med medlemsstaterna ange vägar framåt för att möta de utmaningar som de europeiska referensnätverken ställs inför (inklusive integrering av de europeiska referensnätverken i nationella hälso- och sjukvårdssystem och patientregister),

Måldatum för genomförande: 2020

3. arbeta för en enklare struktur för all framtida EU-finansiering av de europeiska referensnätverken och minska deras administrativa börda.

Måldatum för genomförande: 2022

Denna rapport antogs av revisionsrättens avdelning I, med ledamoten Nikolaos Milionis som ordförande, vid dess sammanträde i Luxemburg den 10 april 2019.

För revisionsrätten

Klaus-Heiner LEHNE
ordförande

Akronymer och förkortningar

AAR: årlig verksamhetsrapport.

CPMS: medicinskt system för patienthantering.

eHDSI: infrastruktur för digitala e-hälsotjänster.

eHMSEG: eHDSI:s expertgrupp med representanter från medlemsstaterna.

epSOS: projektet Smart Open Service for European Patients.

ERN: europeiskt referensnätverk.

EUCERD: Europeiska unionens expertkommitté för sällsynta sjukdomar.

EUF-fördraget: fördraget om Europeiska unionens funktionssätt.

FSE: Fonden för ett sammanlänkat Europa.

GD Hälsa och livsmedelssäkerhet: generaldirektorat för hälsa och livsmedelssäkerhet.

HCP: vårdgivare.

IAB: oberoende bedömningsorgan.

JRC: gemensamma forskningscentrumet, ett av Europeiska kommissionens generaldirektorat.

NCP: nationell kontaktpunkt.

NCPeH: nationell kontaktpunkt för e-hälsa.

RD: sällsynt sjukdom.

Ordförklaringar

e-hälsa: användning av informations- och kommunikationsteknik i produkter, tjänster och processer inom hälso- och sjukvården, kombinerade med organisatoriska förändringar i hälso- och sjukvårdssystem och nya färdigheter; e-hälsa är överföring av hälso- och sjukvård på elektronisk väg.

elektronisk patientjournal (EHR): en omfattande patientjournal eller liknande dokumentation i elektronisk form över en individs tidigare och aktuella fysiska och psykiska hälsotillstånd, som gör dessa uppgifter lättillgängliga för medicinsk vård och andra liknande ändamål.

e-recept: ett recept på läkemedel eller behandlingar som tillhandahålls i elektroniskt format med hjälp av programvara av legitimerad sjukvårdspersonal och elektronisk överföring av förskrivningsuppgifter till det apotek där läkemedlet kan lämnas ut.

europeiska referensnätverk (ERN): virtuella nätverk som omfattar vårdgivare i hela Europa som hanterar komplexa eller sällsynta sjukdomar och sjukdomstillstånd som kräver högspecialiserad behandling och stora kunskaper och resurser.

gränsöverskridande hälso- och sjukvård: hälso- och sjukvård som ges eller ordineras utanför det land som patienten är försäkrad i.

nätverkssamordnare: i varje nätverk fungerar en medlem som samordnare som har till uppgift att underlätta samarbete mellan nätverkets medlemmar.

driftskompabilitet: förmåga att använda sig av och utbyta uppgifter mellan olika hälso- och sjukvårdssystem för att koppla samman information.

sällsynt sjukdom (RD): en sjukdom eller störning definieras som sällsynt i EU om den drabbar färre än 5 av 10 000 personer.

Slutnoter

¹ Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (EUT L 88, 4.4.2011, s. 45).

² Artikel 168 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget).

³ Europaparlamentets och rådets förordning (EG) No 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (EUT L 166, 30.4.2004, s. 1). Denna förordning är av betydelse för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i samband med arbetskraftens rörlighet och turism och deras kopplingar mellan system för hälso- och sjukvård och social trygghet.

⁴ Enligt resultatet av den undersökning av de nationella kontaktpunkterna som gjordes av expertgruppen för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i maj 2017 och som bekräftades av revisionsrättens egen enkät bland medlemmar av expertgruppen för gränsöverskridande hälso- och sjukvård.

⁵ Rapport från kommissionen om tillämpningen av direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (COM(2018) 651 final).

⁶ Bilaga B i kommissionens rapport om tillämpningen av direktiv 2011/24/EU, COM(2018) 651 final.

⁷ Europeiskt territoriellt samarbete, mer känt som Interreg, är ett av de två målen för EU:s sammanhållningspolitik och bildar en ram för gemensamma åtgärder och politiskt utbyte mellan nationella, regionala och lokala aktörer från olika medlemsstater.

⁸ Studie om gränsöverskridande samarbete: Capitalising on existing initiatives for cooperation in cross-border regions (om att utnyttja befintliga initiativ till samarbete i gränsöverskridande regioner) – studie av kommissionen som offentliggjordes i mars 2018. Förteckningen över projekt och deras mål i enlighet med vad som framkom i studien finns tillgänglig online här.

⁹ Meddelande från kommissionen om en digital omvandling av vård och omsorg på den digitala inre marknaden, om medborgarinflytande och ett hälsosammare samhälle, 25.4.2018, COM(2018) 233 final. Meddelandet var resultatet av halvtidsöversynen av strategin för en digital inre marknad.

¹⁰ Belgien, Tjeckien, Tyskland, Estland, Irland, Grekland, Spanien, Frankrike, Kroatien, Italien, Cypern, Litauen, Luxemburg, Ungern, Malta, Nederländerna, Österrike, Polen, Portugal, Slovenien, Finland och Sverige.

¹¹ Tio medlemsstater rapporterade att den nationella täckningen för e-recept uppgick till över 90 % år 2017 (Kroatien, Tjeckien, Danmark, Estland, Finland, Grekland, Italien, Portugal, Spanien och Sverige).

¹² EpSOS – Smart Open Service for European Patients – ett projekt som finansieras inom tema 3 i ramprogrammet för konkurrenskraft och innovation: hållbara och interoperabla hälsotjänster.

¹³ Rådets rekommendation av den 8 juni 2009 om en satsning avseende sällsynta sjukdomar.

¹⁴ Styrelsen av medlemsstater för europeiska referensnätverk inrättades genom kommissionens genomförandebeslut 2014/287/EU av den 10 mars 2014 om fastställande av kriterier för etablering och utvärdering av europeiska referensnätverk och deras medlemmar samt för att underlätta utbyte av information och sakkunskap om etablering och utvärdering av sådana nätverk (EUT L 147, 17.5.2014, s. 79).

¹⁵ Europeiska revisionsrättens strategi för 2018–2020.

¹⁶ Danmark, Italien, Litauen, Nederländerna och Sverige.

¹⁷ Kommissionens genomförandedirektiv 2012/52/EU av den 20 december 2012 om åtgärder för att underlätta erkännandet av recept som utfärdats i en annan medlemsstat (EUT L 356, 22.12.2012, s. 68).

¹⁸ Artikel 20 i direktivet.

¹⁹ Bland annat en studie från 2012 om en metod för de nationella kontaktpunkternas webbplatser som baseras på bästa praxis med rekommendationer till medlemsstaterna och kommissionen om hur de ska tillhandahålla lämplig information om olika väsentliga aspekter av gränsöverskridande hälso- och sjukvård genom nationella kontaktpunkter, en studie från 2014 om hur information påverkar patienternas val inom ramen för direktivet och en utvärdering från 2015 om hur direktivet fungerar med bl.a. en genomgång av de nationella kontaktpunkternas webbplatser.

²⁰ Enligt en undersökning av nationella kontaktpunkter som kommissionen genomförde till sin rapport om hur direktivet fungerar.

²¹ Kommissionens Study on cross-border health services: enhancing information provision to patients (studie om gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster och bättre information till patienter), offentliggjord den 20 juli 2018.

²² Betänkande om genomförandet av direktivet om gränsöverskridande hälso- och sjukvård av den 29 januari 2019 från utskottet för miljö, folkhälsa och livsmedelssäkerhet.

²³ Rapporten från de nationella kontaktpunkternas möte den 5 maj 2017.

²⁴ Meddelande från kommissionen om en digital omvandling av vård och omsorg på den digitala inre marknaden, om medborgarinflytande och ett hälsosammare samhälle, 25.4.2018, COM(2018) 233 final. Meddelandet var resultatet av halvtidsöversynen av strategin för en digital inre marknad.

²⁵ Interim evaluation of the eHealth Action Plan 2012–2020 (interimsutvärdering av handlingsplanen för e-hälsa 2012–2020), studie gjord av Deloitte för kommissionens räkning.

²⁶ Projektets totala budget var på 38 miljoner euro, varav EU gick med på att medfinansiera 18 miljoner euro. Totalt deltog 24 länder i projektet.

²⁷ I beloppet ingår it-tjänster för de europeiska referensnätverken.

²⁸ Slutlig teknisk granskningsrapport om epSOS av den 12 november 2014.

²⁹ År 2014 gjorde enheten för informationssystem vid generaldirektoratet för hälsa och livsmedelssäkerhet en bedömning av epSOS-projektet för att få en överblick över vad det hade levererat i form av output och resultat och för att sammanfatta slutsatserna om projektmognaden för ett eventuellt ytterligare storskaligt genomförande.

³⁰ Kommissionens webbplats: Cross-border digital prescription and patient data exchange are taking off (utbyte av gränsöverskridande digitala förskrivningar och patientuppgifter börjar få vind i seglen).

³¹ Kommissionens webbplats: eHDSI governance (eHDSI-styrning).

³² Bilaga till den årliga verksamhetsrapporten för 2016 – hälsa och livsmedelssäkerhet. I sin årliga verksamhetsrapport för 2017 rapporterade kommissionen nio medlemsstater, eftersom Danmark lämnade de gränsöverskridande tjänsterna för e-hälsoinformation (se punkt 10 och ruta 1).

³³ Tjeckien, Estland, Kroatien, Luxemburg, Malta, Portugal och Finland.

³⁴ Kommissionens meddelande Sällsynta sjukdomar – Utmaningar för Europa, KOM(2008) 679 slutlig.

³⁵ Rådets rekommendation av den 8 juni 2009 om en satsning avseende sällsynta sjukdomar.

³⁶ Europeiska unionens expertkommitté för sällsynta sjukdomar, inrättad genom Europeiska kommissionens beslut av den 30 november 2009 (2009/872/EG).

³⁷ Kommissionen utvecklade ramen för detta arbete i genomförandebeslutet och det delegerade beslutet av den 10 mars 2014.

³⁸ I GD Hälsa och livsmedelssäkerhets årliga verksamhetsrapport för 2016 (bilaga A, s. 169) anges en delmilstolpe på tio europeiska referensnätverk inom resultatindikatorn 1.5.A om antalet inrättade europeiska referensnätverk.

³⁹ Artikel 4.5 i kommissionens genomförandebeslut 2014/287/EU.

⁴⁰ I vårt urval av 50 bedömningsrapporter om vårdgivare i 23 europeiska referensnätverk konstaterade vi att 30 inte hade lämnat information om en tydlig handlingsplan.

⁴¹ Artikel 14 i kommissionens genomförandebeslut 2014/287/EU av den 10 mars 2014.

⁴² Tredje hälsoprogrammet.

⁴³ Styrelsen av medlemsstater för de europeiska referensnätverken, 6 mars 2018.

⁴⁴ Baserat på den administrativa överenskommelsen mellan generaldirektoratet för hälsa och livsmedelssäkerhet och gemensamma forskningscentrumet.

⁴⁵ Det europeiska nätverket för kongenitala missbildningar (Eurocat) och nätverket för övervakning av cerebral pares i Europa.

⁴⁶ I november 2018 gav nätverket för e-hälsa fyra medlemsstater klartecken att påbörja gränsöverskridande utbyte av hälsouppgifter via eHDSI: Finland kan skicka e-recept, medan Estland kan ta emot dem. Tjeckien och Luxemburg får nu ta emot elektroniska patientjournaler från utlandet men kan ännu inte skicka dem via eHDSI. Tre medlemsstater (Kroatien, Malta och Portugal) planerar att börja tillämpa systemet under första kvartalet 2019.

⁴⁷ Alla medlemsstater som deltar i eHDSI fick finansiering från FSE Telekom-programmet för att inrätta sina nationella kontaktpunkter för e-hälsa och inleda utbytet av gränsöverskridande hälso- och sjukvårdsuppgifter. Tidsplanen för det nationella genomförandet anges i en bidragsöverenskommelse som varje medlemsstat ingått med kommissionen.

⁴⁸ De fyra länder som hade fått tillstånd att delta i nätverket för e-hälsa i november 2018 planerar att utveckla mer än en tjänst (att skicka och ta emot e-recept är två olika tjänster): (i) Finland har börjat skicka e-recept och planerar att börja ta emot sådana i slutet av 2019. (ii) Estland har börjat ta emot e-recept och planerar att börja skicka sådana i slutet av 2019. (iii) Tjeckien är redo att både skicka och ta emot patientjournaler och planerar att börja skicka och ta emot e-recept i slutet av 2020. (iv) Luxemburg är redo att ta emot patientjournaler och planerar att börja skicka sådana i slutet av 2019. Landet planerar även att börja skicka e-recept i slutet av 2020.

Den 11 mars mottog Kroatien en positiv rekommendation från eHDSI:s expertgrupp med representanter från medlemsstaterna (eHMSEG) för att delta i utbytet av e-recept (både skicka och ta emot) och av patientjournaler (ta emot), så snart revisorerna har bekräftat att den sista oavslutade korrigerande åtgärden har genomförts. Denna rekommendation måste antas av nätverket för e-hälsa för att få effektiv verkan.

⁴⁹ http://eur-lex.europa.eu/legal-content/SV/TXT/HTML/?uri=CELEX:12012E/TXT&from=SV

⁵⁰ Framför allt avses följande: 1) Slutsatserna från pilotprojektet Rare 2030 som finansieras av Europaparlamentet och som syftar till att utgöra ett stöd vid framtida politiska beslut, undersöka genomförbarheten av nya strategier och föreslå politiska rekommendationer (resultaten beräknas vara klara i början av 2021). 2) Utvärderingen av det tredje folkhälsoprogrammet (beräknas vara klar i mitten av 2021). 3) Utvärderingen av direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (beräknas vara klar i slutet av 2022). 4) Utvärderingen av ramprogrammet Horisont 2020 för forskning och innovation (beräknat slutdatum är ännu inte bekräftat).

⁵¹ https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/cross_border_care/docs/2018_crossborder_frep_en.pdf

Granskningsteam

I våra särskilda rapporter redovisar vi resultatet av våra revisioner av EU:s politik och program eller av förvaltningsteman kopplade till specifika budgetområden. För att uppnå så stor effekt som möjligt väljer vi ut och utformar granskningsuppgifterna med hänsyn till riskerna när det gäller resultat eller regelefterlevnad, storleken på de aktuella intäkterna eller kostnaderna, framtida utveckling och politiskt intresse och allmänintresse.

Denna effektivitetsrevision utfördes av revisionsrättens avdelning I hållbar användning av naturresurser, där ledamoten Nikolaos Milionis är ordförande. Revisionsarbetet leddes av ledamoten Janusz Wojciechowski med stöd av Kinga Wiśniewska-Danek (kanslichef), Katarzyna Radecka-Moroz (attaché), Colm Friel (förstechef), Joanna Kokot (uppgiftsansvarig), Nicholas Edwards (biträdande uppgiftsansvarig) och Frédéric Soblet, Aris Konstantinidis, Anna Zalega, Michela Lanzutti och Jolanta Zemailaite (revisorer). Mark Smith tillhandahöll språkligt stöd.

Från vänster till höger: Frédéric Soblet, Kinga Wiśniewska-Danek, Aris Konstantinidis, Janusz Wojciechowski, Colm Friel, Joanna Kokot, Nicholas Edwards och Jolanta Zemailaite.

Kontakt

EUROPEISKA REVISIONSRÄTTEN
12, rue Alcide De Gasperi
1615 Luxemburg
LUXEMBURG

Tfn +352 4398-1
Frågor: eca.europa.eu/sv/Pages/ContactForm.aspx
Webbplats: eca.europa.eu
Twitter: @EUAuditors

En stor mängd övrig information om Europeiska unionen är tillgänglig på internet via Europa-servern (http://europa.eu).

Luxemburg: Europeiska unionens publikationsbyrå, 2019

© Europeiska unionen, 2019

För all användning eller återgivning av foton eller annat material som Europeiska unionen inte har upphovsrätten till måste tillstånd inhämtas direkt från upphovsrättsinnehavaren.

KONTAKTA EU

Besök
Det finns hundratals Europa direkt-kontor i hela EU. Hitta ditt närmaste kontor på https://europa.eu/european-union/contact_sv

Telefon eller mejl
Tjänsten Europa direkt svarar på dina frågor om EU. Kontakta tjänsten på något av följande sätt:

• Ring det avgiftsfria telefonnumret 00 800 6 7 8 9 10 11 (en del operatörer kan ta betalt för samtalet).
• Ring telefonnumret +32 22999696.
• Mejla via webbplatsen (https://europa.eu/european-union/contact_sv).

EU-INFORMATION

På nätet
På webbplatsen Europa finns det information om EU på alla officiella EU-språk (https://europa.eu/european-union/contact_sv).

EU-publikationer
Ladda ned eller beställ både gratis och avgiftsbelagda EU-publikationer från EU Bookshop (https://publications.europa.eu/sv/publications). Om du behöver flera kopior av en gratispublikation kan du kontakta Europa direkt eller ditt lokala informationskontor (https://europa.eu/european-union/contact_sv).

EU-lagstiftning och andra rättsliga handlingar
Rättsliga handlingar från EU, inklusive all EU-lagstiftning sedan 1951, finns på alla officiella EU-språk på EUR-Lex (http://eur-lex.europa.eu/homepage.html?locale=sv).

Öppna data från EU
På EU:s portal för öppna data (http://data.europa.eu/euodp/sv/home?) finns dataserier från EU. Dataserierna får laddas ned och användas fritt för kommersiella och andra ändamål.