ELi piiriülese tervishoiu meetmed: eesmärgid on kõrgelennulised, kuid juhtimist on vaja parandada

Kokkuvõte

Ehkki piiriüleste tervishoiuteenuste osa on võrreldes riigisiseselt osutatavate tervishoiuteenustega marginaalne, on mõnes olukorras patsientide jaoks kõige kättesaadavam või asjakohasem ravi mõnes muus liikmesriigis kui nende päritoluriik. Kui patsientidel on võimalik piisava teabe alusel teha teadlik valik piiriülese tervishoiu kasuks, võib see nende jaoks tervishoiuteenuseid parandada.

2011. aasta piiriülese tervishoiu direktiivi eesmärk on tagada ELi patsientide juurdepääs turvalisele ja kvaliteetsele piiriülesele tervishoiule ELi liikmesriikides ning õigus selliste tervishoiuteenuste kulude hüvitamisele. Direktiiv hõlbustab tihedamat koostööd mitmes valdkonnas, eelkõige patsientide andmete piiriülese vahetamise ja harvikhaigusi põdevate patsientide tervishoiuteenustele juurdepääsu alal.

Direktiiviga kehtestatud süsteeme, mis võimaldavad ravi saada välismaal, kasutab umbkaudu 200 000 patsienti aastas, mis moodustab vähem kui 0,05% ELi elanikkonnast. Viimastel aastatel on kõige rohkem välisriikides ravi saavaid patsiente olnud Prantsusmaal ja kõige rohkem välisriikidest sissetulevaid patsiente Hispaanias. Suurem osa patsientide liikumisest on toimunud naaberliikmesriikide vahel.

Uurisime, kas komisjon on teinud korralikku järelevalvet direktiivi rakendamise üle liikmesriikides ning andnud juhiseid riiklikele kontaktpunktidele, kelle ülesanne on teavitada patsiente nende õigusest piiriülestele tervishoiuteenustele. Hindasime, kas patsientide andmete piiriülese vahetamise alal saavutatud tulemused vastasid ootustele ja tõid patsientidele tõendatavat kasu. Uurisime ka hiljutisi ELi meetmeid harvikhaiguste valdkonnas, keskendudes Euroopa tugivõrgustike loomisele. Võrgustike ülesanne on jagada teadmisi, anda nõu diagnoosimise ja ravi kohta tervishoiuteenuse osutajate vaheliste virtuaalsete konsultatsioonide kaudu kogu Euroopas ning tõsta seeläbi tervishoiustandardeid.

Meie järelduse kohaselt tõhustasid ELi piiriülese tervishoiu meetmed koostööd liikmesriikide vahel, kuid nende mõju patsientidele oli auditi toimumise ajal piiratud. Kõnealused meetmed on ambitsioonikad ja vajavad paremat juhtimist.

Komisjon on teinud nõuetekohast järelevalvet piiriülese tervishoiu direktiivi rakendamise üle. Ta on andnud riiklikele kontaktpunktidele juhiseid, et pakkuda paremat teavet piiriüleste tervishoiuteenuste kohta, kuid arenguruumi veel on.

Auditi toimumise ajaks ei olnud patsientide andmeid liikmesriikide vahel vahetatud ning seega ei olnud võimalik näidata, millist kasu piiriülesed patsiendid sellest saaksid. Komisjon ei kehtestanud oma uue e-tervise strateegia jaoks tähtaegu sisaldavat rakenduskava ega hinnanud enne piiriüleste terviseandmete vahetussüsteemi käivitamist võimalike kasutajate arvu.

Euroopa harvikhaiguste tugivõrgustike idee on saanud ELi sidusrühmadelt (patsientide organisatsioonid, arstid ja tervishoiuteenuste osutajad) laialdase heakskiidu. Komisjon ei ole aga esitanud selget nägemust võrgustike tulevasest rahastamisest ega sellest, kuidas neid edasi arendada ja riiklikesse tervishoiusüsteemidesse integreerida.

Esitame oma järelduste põhjal mitu soovitust, mis puudutavad komisjoni toetust riiklikele kontaktpunktidele, terviseandmete piiriülese vahetamise käivitamist ja ELi meetmeid harvikhaiguste valdkonnas.

Sissejuhatus

Piiriülese tervishoiu direktiiviga (edaspidi „direktiiv“)¹:

• sätestatakse ELi patsientide õigus juurde pääseda turvalisele ja kvaliteetsele piiriülesele tervishoiule ELi liikmesriikides ning selliste tervishoiuteenuste kulude hüvitamisele;
• luuakse riiklikud kontaktpunktid, et teavitada kodanikke nende õigusest piiriülestele tervishoiuteenustele;
• püütakse hõlbustada tihedamat koostööd e-tervise valdkonnas, sealhulgas patsientide andmete piiriülest vahetamist;
• püütakse lihtsustada harvikhaigusi põdevate patsientide juurdepääsu tervishoiuteenustele, eelkõige Euroopa tugivõrgustike arendamise kaudu.

Patsientide õigused piiriülesele tervishoiule

Tervishoid kuulub liikmesriikide pädevusse ja liikmesriigid rahastavad, haldavad ja korraldavad oma tervishoiusüsteeme². Direktiivis on sätestatud tingimused, mille alusel võib patsient reisida teise ELi liikmesriiki plaanilise arstiabi saamiseks, mis hüvitatakse talle samadel alustel nagu päritoluliikmesriigis. See hõlmab nii tervishoiuteenustega seotud kulusid kui ka ravimite ja meditsiiniseadmete väljakirjutamist ja kättetoimetamist ning täiendab õigusraamistikku, mis on juba sätestatud ELi määruses sotsiaalkindlustussüsteemide kooskõlastamise kohta³ (vt I lisa patsientide õiguste võrdlemiseks direktiivi ja määruse alusel). Direktiivi eesmärk on hõlbustada patsientide vabal ja teadlikul valikul põhinevat juurdepääsu ohutule ja kvaliteetsele piiriülesele tervishoiule, sest teatavates olukordades pakutakse kõige kättesaadavamat või asjakohasemat ravi üksnes liikmesriigis, mis ei ole patsiendi päritoluriik. Direktiiv aga ei innusta patsiente end välismaale ravima minema.

Patsientidel, kes soovivad saada tervishoiuteenuseid mõnes teises liikmesriigis, on õigus saada asjakohast teavet ravi- ja hooldusstandardite, kulude hüvitamise eeskirjade ja parima õigusliku võimaluse kohta. Seda teavet peaksid esitama kõik riiklikud kontaktpunktid. Liikmesriigid võivad nõuda teatavat liiki tervishoiuteenuste puhul eelneva loa taotlemist – peamiselt ravi puhul, millega kaasneb kas haiglas viibimine või väga spetsialiseeritud taristu või seadmete kasutamine. Nad teevad seda umbes 1%-l juhtudest.

Direktiivis kinnitatakse, et välismaal tervishoiuteenuseid kasutavate patsientide tervishoiukulud tuleb hüvitada nende päritoluriigis, tingimusel, et neil on õigus saada sellist tervishoiuteenust kodus. Välismaal toimuva ravi hüvitamise määr on kindlaks määratud nende kulude tasemel, mis oleksid tekkinud koduriigis. Direktiivi läbivat nõuet, et patsiendid peavad ravi eest kõigepealt ise tasuma, nähakse üldiselt patsientide jaoks tõsise probleemina⁴. Siiski pakutakse direktiivis liikmesriikidele võimalust esitada patsientidele tervishoiukulude hinnanguline maksumus.

Direktiivi kohaselt välismaal saadud ravi eest hüvitist taotlevate kodanike arv on väike (umbes 200 000 taotlust aastas, vähem kui 0,05% ELi kodanikest) võrreldes nende kodanike arvuga, kes kasutavad sotsiaalkindlustussüsteemide kooskõlastamist käsitlevat määrust (ligikaudu 2 miljonit taotlust aastas planeerimata ravi korral välismaal). Direktiivi kohaselt tekkinud piiriülese tervishoiuga seotud kulud moodustavad hinnanguliselt 0,004 % kogu ELi hõlmavast iga-aastasest tervishoiueelarvest⁵. 2015. aasta Eurobaromeetri uuringust selgus, et vähem kui 20% kodanikest oli teadlik oma õigustest seoses piiriüleste tervishoiuteenustega. Komisjonil ei ole uuemaid andmeid kodanike teadlikkuse kohta seoses direktiiviga.

Direktiivi kasutamine on liikmesriigiti erinev. Piiriüleste tervishoiuteenuste puhul, mille puhul eelnevat luba vaja ei ole, oli kõige rohkem väljaminevaid patsiente Prantsusmaal (2016. aastal ligi 150 000 patsienti), kõige rohkem sissetulevaid patsiente aga Hispaanias, Portugalis ja Belgias⁶. Tabelis 1 näidatakse patsientide liikumist 2016. aastal direktiivi alusel kõikides ELi ja EMP riikides, mis sisaldab nii piiriüleseid tervishoiuteenuseid kui ka tooteid. Arvud hõlmavad patsientide liikumist nii ravi puhul, mis ei nõua eelneva loa taotlemist (kokku 209 534 patsienti), kui ka ravi puhul, mille jaoks tuleb taotleda eelnev luba (kokku 3 562 patsienti).

Tabel 1. Patsientide liikumine direktiivi alusel 2016. aastal

Allikas: Euroopa Kontrollikoda aruande alusel, mis käsitleb liikmesriikide andmeid patsientide piiriülese tervishoiu kohta vastavalt direktiivile 2011/24/EL – 2016. aasta, kättesaadav komisjoni veebisaidil.

Komisjon toetab piiriülest tervishoiualast koostööd arvukate uuringute ja algatuste, sealhulgas Interregi⁷ kaudu, mida rahastatakse Euroopa struktuuri- ja investeerimisfondidest. Liikmesriigid vastutavad oma tervishoiusüsteemide haldamise ja liikmesriikide vahel sõlmitud koostöökokkulepete eest. Sellised koostöökokkulepped arenevad sageli ilma komisjoni osaluseta. Hiljutises komisjoni uuringus, milles käsitleti meetmeid ja ELi investeeringuid piiriüleses koostöös tervishoiuteenuste valdkonnas, loetleti 423 ELi rahastatud projekti⁸, millega toetati piiriüleste tervishoiuteenuste koostööalgatusi ajavahemikul 2007–2017.

Terviseandmete piiriülene vahetamine

Direktiiviga antakse komisjonile ülesanne toetada liikmesriikide koostööd e-tervise valdkonnas ja luuakse liikmesriikide ametiasutuste vabatahtlik võrgustik (e-tervise võrgustik), et toetada ühiste standardite väljatöötamist andmete edastamiseks piiriüleses tervishoius. E-tervis on ka Euroopa Komisjoni digitaalse ühtse turu strateegia oluline osa ja selle arendamise aluseks ELis on meetmed, mis on loetletud komisjoni e-tervise tegevuskavades ja e-tervise 2018. aasta strateegias⁹. Komisjon käivitas 2017. aastal ka rakkerühma, mis uurib stiimuleid ja takistusi terviseandmete turvaliseks vahetamiseks kogu ELis.

Komisjon arendab koos liikmesriikidega kogu ELi hõlmavat vabatahtlikku e-tervise digiteenuste taristut (eHDSI), et võimaldada patsientide terviseandmete, eelkõige digiretseptide ja patsientide andmekaartide vahetamist üle riigipiiride. Projekt hõlmab 22 liikmesriiki¹⁰ ja selle eesmärk on ühendada nende e-tervise süsteemid ELi e-tervise taristuga spetsiaalse portaali kaudu, mida nimetatakse e-tervise riiklikuks kontaktpunktiks (vt joonis 1 digiretseptide piiriülese vahetamise korra kohta).

Allikas: Euroopa Kontrollikoda.

Mõnes liikmesriigis¹¹ on digiretseptide kasutamine tavaline. Teised liikmesriigid on aga digiretsepti teenuse katsetamist või rakendamist alustanud alles hiljuti. E-tervise teenuste vähene kättesaadavus riiklikul tasandil on üks peamisi probleeme, mis mõjutab kogu ELi hõlmava e-tervise taristu kasutuselevõttu. Lisaks otsustasid mõned liikmesriigid kogu ELi hõlmavas e-tervise taristus mitte osaleda (nt Taani, vt 1. selgitus patsientide e-tervise rakenduste kohta) või osaleda ainult mõnes teenuses.

EL rahastab e-tervise taristut Euroopa ühendamise rahastu kaudu, toetudes terviseandmete piiriülese vahetamise katseprojektile¹². Liikmesriigid, kes soovivad alustada terviseandmete piiriülest vahetamist, peavad läbima katse- ja auditeerimisprotsessi, mille järel esitab liikmesriikide eksperdirühm soovituse. Seejärel teeb e-tervise võrgustik lõpliku otsuse selle kohta, millised riigid saavad piiriülese terviseandmevahetuse kasutusele võtta.

Piiriülesed algatused harvikhaigusi põdevate patsientide jaoks

Direktiivis määratletakse harvikhaigus kui haigus, mida põeb vähem kui viis inimest 10 000-st. ELis mõjutavad hinnanguliselt 6000–8000 harvikhaigust 6%–8% elanikkonnast, st 27–36 miljonit inimest. Haruldaste haiguste eripära tõttu – piiratud arv patsiente ning vastavate teadmiste ja asjatundlikkuse nappus – võivad ühenduse tasandil võetud meetmed anda Euroopa Liidu Nõukogu hinnangul nende puhul märkimisväärset lisandväärtust¹³.

Komisjon esitas poliitikaraamistiku harvikhaiguste tegelemiseks (eelkõige Euroopa tugivõrgustike loomise kaudu) oma 2008. aasta teatises „Haruldased haigused: Euroopa ees seisvad väljakutsed“. Direktiiviga antakse komisjonile ülesanne toetada liikmesriike Euroopa tugivõrgustike väljaarendamisel. Joonisel 2 on esitatud poliitilised sammud, mis viisid tugivõrgustike loomiseni.

Allikas: Euroopa Kontrollikoda.

Euroopa tugivõrgustike otstarve on vähendada diagnoosimisele kuluvat aega, parandada harvikhaigusi põdevate patsientide juurdepääsu sobivale ravile ning pakkuda platvormi suuniste, koolituse ja teadmiste jagamise arendamiseks. 2017. aastal käivitati 24 võrgustikku erinevate harvikhaiguste klasside jaoks. Neist igaühele eraldatakse ELi terviseprogrammist viie aasta jooksul 1 miljon eurot. Komisjon rahastab ka patsiendiregistreid, Euroopa tugivõrgustikke toetavat tegevust ja IT-vahendite arendamist, eelkõige Euroopa ühendamise rahastu kaudu.

Kui patsiendi juhtum suunatakse Euroopa tugivõrgustikku, kutsutakse kliinilise patsientide ravi juhtimise süsteemi (komisjoni poolt 2017. aasta novembris käivitatud veebipõhine rakendus) kaudu kokku meditsiiniekspertide virtuaalne kolleegium. Rakendus võimaldab arstidel jagada patsientide kohta nende nõusolekul teavet, andmeid ja pilte ning saada diagnoosi ja ravi määramisel tuge. 2018. aasta detsembriks oli rakenduse kasutamiseks registreerunud 73% Euroopa tugivõrgustike liikmetest ja loodud oli 333 kolleegiumit (vt 2. selgitusest näiteid harvikhaigusi põdevate patsientide juhtumite kohta, millega Euroopa tugivõrgustikud on tegelenud).

Euroopa tugivõrgustike liikmesriikide nõukogu¹⁴ kiidab heaks võrgustike loomise ja liikmesuse. 2018. aasta lõpuks osales Euroopa tugivõrgustikes 952 tervishoiuteenuse pakkujat (st instituudid, haiglaüksused) rohkem kui 300 haiglast, mis osalevad Euroopa tugivõrgustikes. Ükski Euroopa tugivõrgustik ei hõlmanud rohkem kui 19 liikmesriiki. Jooniselt 3 on näha, et tervishoiuteenuste osutajatest Euroopa tugivõrgustike liikmete jaotus liikmesriigiti on ebaühtlane. Kõige rohkem Euroopa tugivõrgustikes osalevaid tervishoiuteenuste osutajaid on Itaalias. Sellel liikmesriigil on pikka aega olemas olnud harvikhaiguste ravi riiklik strateegia ning riiklik erihaiglate ja -keskuste võrgustik, mis on spetsialiseerunud harvikhaigusi põdevate patsientide abistamisele.

Allikas: Euroopa Kontrollikoda, tuginedes komisjoni esitatud andmetele Euroopa tugivõrgustikus osalevate tervishoiuteenuste osutajate kohta liikmesriigiti, veebruar 2019.

Auditi ulatus ja lähenemisviis

Üks Euroopa Kontrollikoja strateegilisi eesmärke on analüüsida tulemuslikkust valdkondades, kus ELi meetmed on kodanike jaoks olulised¹⁵. Euroopa tervishoiutaristu ja -teenuste ning nende kättesaadavuse ja tulemuslikkuse parandamine on valdkond, kus ELi meetmed võivad anda ELi kodanikele lisaväärtust. Auditi tegemise ajaks on möödunud 10 aastat sellest, kui komisjon kiitis heaks harvikhaigusi käsitleva strateegia ja käivitati peamine ELi katseprojekt tervishoiuandmete piiriüleseks vahetuseks. Auditiga otsiti vastust järgmisele küsimusele:

Kas ELi meetmed piiriüleste tervishoiuteenuste valdkonnas toovad patsientidele kasu?

Uurisime, kas

1. komisjon tegi ELi piiriülese tervishoiu direktiivi rakendamise üle liikmesriikides piisavat järelevalvet;
2. terviseandmete piiriülese vahetamise alal siiani saavutatud tulemused vastavad ootustele;
3. ELi meetmed harvikhaiguste valdkonnas lisavad väärtust liikmesriikide jõupingutustele lihtsustada patsientide juurdepääsu piiriülestele tervishoiuteenustele.

Audit hõlmas ajavahemikku, mis algas komisjoni harvikhaiguste strateegia vastuvõtmise ja ELi peamise terviseandmete piiriülese vahetuse katseprojekti käivitamisega 2008. aastal. Viisime audititöö läbi 2018. aasta veebruarist novembrini 2018 ning küsitlesime komisjoni esindajaid tervise ja toiduohutuse peadirektoraadist, sidevõrkude, sisu ja tehnoloogia peadirektoraadist ning Teadusuuringute Ühiskeskuse peadirektoraadist, samuti viie liikmesriigi¹⁶ ametiasutusi, kes vastutavad direktiivi rakendamise eest. Võtsime liikmesriikide valimisel arvesse peamisi ELi rahastatud projekte terviseandmete piiriüleseks vahetamiseks.

Samuti küsitlesime kõiki piiriülese tervishoiu eksperdirühma liikmesriikide esindajaid, et koguda nende arvamusi peamiste arengusuundade ja probleemide kohta, mis takistavad patsientide juurdepääsu piiriülestele tervishoiuteenustele; küsisime ka e-tervise võrgustiku esindajate arvamust komisjoni töö kohta patsientide andmete piiriülese vahetuse alal. Saime piiriülese tervishoiu eksperdirühmalt 15 vastust ja e-tervise võrgustikult 10 vastust.

Auditeerisime ELi rahastatud projekte, mille eesmärk oli hõlbustada juurdepääsu piiriülestele tervishoiuteenustele, sealhulgas terviseandmete piiriülese vahetamise ning harvikhaiguste registreerimise Euroopa platvormi arendamise ja säilitamise projekte. Kutsusime kokku ekspertide rühma, et saada sõltumatut nõu ELi harvikhaiguste poliitika ja Euroopa tugivõrgustike kohta.

Tähelepanekud

Komisjon on taganud ELi piiriülese tervishoiu direktiivi rakendamise

Direktiivi rakendamise üle järelevalve tegemiseks peab komisjon jälgima ja jõustama direktiivi ülevõtmist liikmesriikide poolt, kontrollides täielikkust ja vastavust. Komisjon peab ka aru andma direktiivi toimimise kohta ja asjakohaselt juhendama riiklikke kontaktpunkte, kes vastutavad patsientide teavitamise eest piiriülestest tervishoiuteenustest.

Komisjon on direktiivi ülevõtmist jälginud ja jõustanud

Pärast direktiivi ülevõtmise tähtaega (25. oktoober 2013) ja liikmesriikide ülevõtmisprotsessi täielikkuse kontrollimist algatas komisjon 26 rikkumismenetlust seoses ülevõtmismeetmete hilinenud või mittetäieliku teatamisega. Lisaks algatas komisjon 21 rikkumismenetlust seoses teises liikmesriigis väljakirjutatud retseptide tunnustamist käsitleva rakendusdirektiivi hilinenud või mittetäieliku ülevõtmisega¹⁷. Pärast seda, kui kõik liikmesriigid olid teatanud täielikest ülevõtmismeetmetest, lõpetas komisjon menetlused 2017. aasta novembriks.

Komisjon kontrollib liikmesriikide õigusakte, et kindlaks teha, kas nad on direktiivi sätted õigesti üle võtnud. Kontrollide täpsemaks suunamiseks määras komisjon kindlaks neli prioriteetset valdkonda, mis takistavad piiriüleseid patsiente: kulude hüvitamise süsteemid, eelneva loa nõudmine, haldusnõuded ja sissetulevate patsientide maksustamine. Kontrollide põhjal algatas komisjon 11 omaalgatuslikku rikkumismenetlust, millest neli lõpetati 2018. aasta novembriks, kui liikmesriigid olid riigisiseseid ülevõtmismeetmeid muutnud.

Oleme seisukohal, et komisjoni kontrollid on aidanud liikmesriikides kasutavaid süsteeme ja meetodeid parandada.

Komisjon on direktiivi toimimise kohta õigeaegselt aru andnud

Komisjon peab alates 2015. aastast iga kolme aasta järel koostama aruande direktiivi toimimise kohta¹⁸. Aruanded peaksid sisaldama teavet patsientide liikuvuse ja sellega seotud kulude kohta. Kuigi direktiiv ei kohusta liikmesriike koguma andmeid patsientide liikuvuse kohta, täpsustatakse selles, et nad annavad komisjonile abi ja kogu olemasoleva teabe aruande koostamiseks. 2013. aastal nõustusid liikmesriigid esitama komisjonile andmeid iga-aastaselt.

Enamik liikmesriike hilines riigisiseste ülevõtmismeetmete vastuvõtmisega (vt punkt 23) ja seetõttu hilines nende andmete edastamine komisjonile 2015. aastal. 2017. aastal esitasid andmed 26 liikmesriiki, kuid neist kuue andmed olid puudulikud. Lisaks ei olnud andmed riigiti võrreldavad, sest mõned liikmesriigid teatasid kõigist hüvitustest, täpsustamata, kas neid maksti direktiivi või sotsiaalkindlustussüsteemide koordineerimist käsitleva määruse alusel. Komisjon tunnistas aruannetes sisalduvate andmete ebatäpsust. Näiteks patsientide liikuvuse ülevaade oli puudulik. Tabelist 1 nähtub, et neli liikmesriiki ei esitanud 2016. aastal andmeid väljaminevate patsientide liikuvuse kohta.

Neist probleemidest hoolimata täitis komisjon oma aruandluskohustust õigeaegselt. Ta võttis oma hiljutise aruande vastu 2018. aasta septembris ja esitas ülevaate patsientide liikuvusest ning direktiivi kohase piiriülese tervishoiu finantsmõjust.

Komisjon juhendas riiklikke kontaktpunkte piiriüleste tervishoiuteenuste alase teabe parandamisel

Komisjon toetab ja juhendab riiklikke kontaktpunkte, andmaks patsientidele selget ja põhjalikku teavet nende õiguste kohta piiriülestele tervishoiuteenustele. Selleks avaldas komisjon mitu asjakohast uuringut¹⁹. Enne direktiivi ülevõtmise tähtaega saatis komisjon 2013. aastal liikmesriikidele juhised patsientide piiriüleste ravivõimaluste kohta, mis on reguleeritud piiriülese tervishoiu direktiivi ja sotsiaalkindlustussüsteemide koordineerimise määrusega.

Siiski on vähem kui pooltel riiklike kontaktpunktide veebilehtedel selgitatud kahte viisi, kuidas saavad patsiendid teises riigis tervishoiuteenuseid kasutada²⁰. 2018. aasta märtsis püüdis komisjon lahendada kahe õigusakti võimaliku segiajamise probleemi, korraldades riiklike kontaktpunktide suutlikkuse suurendamise seminari ja töötades välja praktiliste vahendi paketi, mis aitab riiklikel kontaktpunktidel patsientidele teavet edastada. Meie küsitlus näitas, et liikmesriikide pädevad asutused pidasid praktiliste vahendite paketti positiivseks, kuid erinevuse selgitamiseks patsientidele on vaja veel tööd teha.

Hiljutises komisjoni uuringus²¹ leiti, et riiklike kontaktpunktide veebisaitidel patsientidele kättesaadav teave oli üldiselt asjakohane ja vastas direktiivi nõuetele, kuid veebisaidid võiksid sisaldada rohkem teavet sissetulevate patsientide õiguste kohta ja väljaminevate patsientide piiriüleste tervishoiukulude hüvitamise kohta. Lisaks märgiti direktiivi käsitlevas Euroopa Parlamendi aruandes, et „riiklike kontaktpunktide veebisaidid ei sisalda üldjuhul põhjalikku teavet patsientide õiguste kohta“²².

Direktiivi kohaselt ei pea riiklike kontaktpunktide veebisaidid sisaldama teavet Euroopa tugivõrgustike kohta. Leidsime, et mõned riiklikud kontaktpunktid esitasid sellise teabe ja teised kaalusid, kuidas seda teha. Saksamaa, Iirimaa, Eesti, Leedu ja Ühendkuningriigi esindajad on juba väljendanud huvi teha Euroopa tugivõrgustike liikmesriikide nõukoguga koostööd²³. Harvikhaiguste eksperdid, kellega me konsulteerisime, leidsid, et riiklikud kontaktpunktid peaksid võrgustike kohta sellist teavet andma.

Patsientide terviseandmete piiriülene vahetamine: auditi tegemise ajaks ei olnud kõrgeid ootusi täidetud

Patsientide terviseandmete ELi-sisese vahetamise mehhanismide loomine nõuab selget strateegilist ja juhtimisraamistikku, mida liikmesriigid toetavad. Tuleks püstitada selged eesmärgid ja järjepidevalt tulemuslikkust seirata. Enne ulatuslike projektide käivitamist peaks komisjon liikmesriikide toetusel hindama potentsiaalsete kasutajate arvu. Varasematest katseprojektidest saadud kogemusi tuleks arvesse võtta.

2018. aasta e-tervise strateegia ei sisaldanud rakenduskava

Komisjoni e-tervise tegevuskavades on esitatud tema lähenemisviis e-tervisele, sealhulgas patsientide terviseandmete piiriülesele vahetamisele. Praegune tegevuskava hõlmab ajavahemikku 2012–2020. 2018. aasta aprillis võttis komisjon vastu uue e-tervise strateegia²⁴, mis on praegusest tegevuskavast laiem. See hõlmab eelkõige elektrooniliste terviseandmete võimalikku piiriülest vahetamist.

2014. aastal avaldas komisjon e-tervise tegevuskava vahehindamise²⁵. Hinnang oli üldiselt positiivne, kuid täheldati mõningaid puudusi ja soovitati komisjonil kava ajakohastada, et hõlmata kõige olulisemaid küsimusi, tagada selge juhtimisstruktuur ning luua järelevalve- ja koordineerimismehhanism.

Komisjon viis ellu enamiku e-tervise tegevuskavas ettenähtud meetmetest. Ta ei ole järginud 2014. aasta hindamise soovitust tegevuskava ajakohastamiseks ega tegevuskava üle vaadanud, et kajastada selles 2018. aasta e-tervise strateegiat. Seetõttu ei hõlma kava olulisi küsimusi, nagu isikuandmete kaitse üldmääruse kehtestamine. Lisaks ei ole komisjon kindlaks määranud kava rakendamisega seotud ülesannete jaotust.

2018. aasta e-tervise strateegia viitab uutele sõlmküsimustele, nagu isikuandmete kaitse üldmääruse kehtestamine ja küberohud. Sellel puudub aga rakenduskava koos oodatavate tulemuste ja väljundite ajakavaga, mis näitaks komisjoni lähenemisviisi e-tervise strateegia rakendamisel. Kui komisjon käivitas 2018. aasta e-tervise strateegia, oli tema 2012.–2020. aasta tegevuskava hinnatud ainult ühe korra, 2014. aastal.

Komisjon alahindas kogu ELi hõlmava e-tervise taristu rakendamise keerukust

Komisjon on tegelenud patsientide terviseandmete vahetamisega liikmesriikide vahel kahes etapis: 2008.–2012. aastal tehti katseprojekt (epSOS)²⁶ maksumusega 18 miljonit eurot, ja 2015. aastal käivitati siiani kestev rakendusprojekt (kogu ELi hõlmav e-tervise taristu), mille eelarve on 35 miljonit eurot²⁷.

Projekti epSOS eesmärk oli välja töötada info- ja kommunikatsioonitehnoloogia raamistik ja taristu, et võimaldada piiriülest juurdepääsu patsientide tervisealasele teabele. Projektiga katsetati terviseandmete piiriülese vahetamise kavandatava lahenduse funktsionaalset, tehnilist ja õiguslikku teostatavust ning heakskiitmist. Selle eesmärk oli tõendada lahenduse praktilist rakendamist mitmes formaadis ja mitmes osalevas riigis.

Projekti raames töötati välja patsientide andmekaartide ja digiretseptide andmesisu määratlused (vt punkt 09) ning terviseandmete piiriülese vahetamise katsetamise, ülevaatamise ja heakskiitmise mehhanismid. See on kaasa aidanud e-tervise koostalitlusvõime alaste spetsifikatsioonide ja suuniste väljatöötamisele. Samuti töötati projekti raames välja ühised standardid nende vahetuste edendamiseks ja liikmesriigid näitasid üles pühendumust koostööle selles valdkonnas.

Projekti kavandamise etapis ei olnud kindlaks määratud enne praktilist rakendamist nõutavate katsete ulatust ja mahtu. Kavandatud lahenduse teostatavuse katsetamine seisnes 43-s patsientide andmete vahetuses. See tähendab, et projekt andis vähe tõendeid kavandatud lahenduse praktilise teostatavuse kohta. Projekti lõpliku läbivaatamise käigus tegid välishindajad järelduse, et tegelike andmekaartide ja digiretseptide arv on liiga väike, et pidada epSOSe teenuseid toimivateks ja töökindlateks²⁸. Kõnealust piiratud andmevahetust pidas komisjon eHDSI kontseptsiooni tõendamiseks piisavaks.

Komisjon hindas projekti epSOS 2014. aastal. Hindamises märgiti, et ehkki siiani ei ole projektis epSOS patsientidega suhtlemisel eeldatud statistiliselt olulisi arvnäitajaid saavutatud, on projekti piiriülese koostalitlusvõime lähenemisviisi kehtivus kinnitust leidnud²⁹. Lisaks osutusid õigusliku, organisatsioonilise ja semantilise tasandi koostalitlusvõime probleemid suuremaks kui eeldati. Peale selle tuvastas komisjon projekti töövõtjate väljamaksetaotlustes rahastamiskõlbmatuid kulusid, mis olid peamiselt seotud personalikuludega. Meie auditi ajal oli komisjonil käimas rahastamiskõlbmatute kulude tagasinõudmine, mis puudutas 42% eraldatud rahalistest vahenditest.

Neist probleemidest hoolimata otsustas komisjon 2015. aastal kasutada katseprojekti väljundeid kogu ELi hõlmava ulatusliku e-tervise taristu (eHDSI) arendamise alusena. Viimase ülesehitus, tehnilised ja semantilised üksikasjad ning õiguslikud, organisatsioonilised ja poliitilised kokkulepped osalevate liikmesriikide vahel põhinevad projekti epSOS tulemustel.

Leidsime puudusi selle keerulise projekti ettevalmistamises komisjoni poolt, eelkõige eHDSI pakutavate piiriüleste e-tervise teenuste võimalike kasutajate (patsiendid ja teenuseosutajad, st apteegid ja haiglad) arvu ning teenuste kulutõhususe ebapiisavat hindamist enne eHDSI käivitamist. Seetõttu leiame, et komisjon alahindas kogu ELi hõlmava e-tervise taristu rakendamise keerukust.

Komisjon hindas e-tervise digiteenuse taristu võimalikku kasutuselevõttu üle

Komisjoni teadaanded terviseandmete piiriülese vahetuse tõenäolise mahu kohta on liiga optimistlikud (vt 3. selgitus).

Meie auditi ajaks (november 2018) ei olnud patsientide terviseandmete piiriülene vahetamine ELi e-tervise taristu kaudu alanud (vt II lisa, mis näitab liikmesriikide piiriülese terviseandmete vahetuse kavandatud alguskuupäevi). Selleks ajaks oli komisjon hinnanud seitsme liikmesriigi³³ suutlikkust osaleda piiriüleses andmevahetuses. Neist neli (Tšehhi, Eesti, Luksemburg ja Soome) olid kontrolli läbinud. 2018. aasta oktoobris soovitas eHMSEG neil andmete vahetamist alustada, tingimusel et kõik parandusmeetmed on võetud. Joonisel 4 on näidatud liikmesriikide piiriülese e-tervise infoteenusega ühinemise protsess ja olukord 2018. aastal.

Allikas: Euroopa Kontrollikoda komisjoni esitatud teabe põhjal.

Samuti leidsime, et neile neljale liikmesriigile anti juurdepääs kogu ELi hõlmavale e-tervise taristule erinevate e-tervise teenuste kasutamiseks. Auditi ajal oli Soome valmis digiretsepte väljastama ja Eesti oli valmis neid vastu võtma (2019. aasta alguses oli see ainus toimiv digiretseptide vahetamise võimalus Euroopas). Komisjoni andmetel käsitleti sel viisil 2019. aasta jaanuarist kuni veebruari lõpuni 550 digiretsepti. Tšehhi ja Luksemburg olid valmis välisriikidest vastu võtma elektroonilisi patsientide andmekaarte, kuid ükski liikmesriik ei saanud neid veel eHDSI kaudu saata. Lisaks sellele kasutavad süsteemi kõnealustes riikides alguses vaid mõned riiklikud tervishoiuteenuste osutajad ja apteegid. 4. selgituses on kirjeldatud, millist kasu annaks patsientidele digiretseptide ja elektrooniliste andmekaartide piiriülene vahetamine.

Harvikhaiguste Euroopa tugivõrgustikud on ambitsioonikas uuendus, kuid nende jätkusuutlikkust ei ole tõendatud

Selleks et komisjon saaks liikmesriike Euroopa tugivõrgustike väljaarendamisel tõhusalt toetada, tuleb toetust anda õigusraamistiku alusel ning see peab hõlmama sidusat strateegiat ja selget tegevuskava.

Komisjon ei ole ajakohastanud harvikhaigustega seotud ELi meetmete raamistikku

Euroopa tugivõrgustike arendamine on osa ELi laiemast harvikhaiguste poliitikast, mis hõlmab selliseid elemente nagu harvikhaiguste riiklike kavade väljatöötamise toetamine, harvikhaiguste nomenklatuuri parem standardimine ja harvikhaiguste uuringute toetamine. Komisjoni 2008. aasta harvikhaiguste teemalises teatises võeti sihiks „edendada liikmesriikide koostööd ja vajaduse korral toetada nende meetmeid“. Eesmärk oli kindlaks määrata üldine ühenduse strateegia, et liikmesriike harvikhaiguste käsitlemisel toetada³⁴. Nõukogu kiitis selle lähenemisviisi heaks oma 8. juuni 2009. aasta soovituses tegevuse kohta haruldaste haiguste valdkonnas³⁵.

Komisjon avaldas 2014. aastal aruande nii teatise kui ka nõukogu soovituse elluviimise kohta. Aruandes jõutakse järeldusele, et üldjoontes on teatise ja nõukogu soovituse eesmärgid täidetud. Nende eesmärkide hulka kuulus harvikhaiguste selge määratlemine või nende täpsem kodifitseerimine tervishoiusüsteemides. Aruandes hoiatatakse, et harvikhaigusi põdevatele patsientidele vajaliku ravi tagamiseks kogu ELis on vaja veel palju ära teha ning juhitakse tähelepanu harvikhaiguste strateegia puudumisele mõnes liikmesriigis kui valdkonnale, millega on vaja tööd teha. Selles on loetletud 11 komisjoni kavandatud meedet, sealhulgas jätkuv toetus harvikhaiguste Euroopa platvormile ja harvikhaiguste kavade väljatöötamisele.

Vaatamata järeldusele, et eesmärgid on saavutatud, on 11-st kavandatud meetmest üheksa olemasolevate algatuste jätk. Komisjon ei ole oma harvikhaiguste strateegiat alates 2008. aastast ajakohastanud, kuigi ta haldab olulisi algatusi, nagu võrgustikud ja kogu ELi hõlmav harvikhaiguste registrite platvorm.

Komisjon ei rakendanud kõiki Euroopa tugivõrgustike katseprojektidest saadud kogemusi

Komisjon rahastas aastatel 2007–2013 kümmet tugivõrgustike katseprojekti. Komisjoni harvikhaiguste nõuandekomitee (EUCERD)³⁶ hindas kõnealuseid katseprojekte ja avaldas 2011. aastal harvikhaiguste Euroopa tugivõrgustike katseprojektide tulemuste ja kogemuste esialgse analüüsi. Tuleb aga märkida, et kui komisjon Euroopa tugivõrgustikud asutas, tegelesid need vaid mõne 2011. aasta hindamises tõstatatud probleemiga, nagu patsiendiregistrite toetamine, vajadus spetsiaalse info- ja kommunikatsioonitehnoloogia vahendi järele ning kvaliteedikontrolli kehtestamine võrgustiku iga liikme tervishoiutavade suhtes. Käsitlemata probleemid on muu hulgas järgmised:

• võrgustike jätkusuutlikkus pärast esialgset rahastamisperioodi;
• võrgustiku liikmete pideva järelevalve ja kvaliteedikontrolli süsteemi väljatöötamine;
• võrgustiku laiendamisega seotud haldusküsimused ja finantskulud;
• patsiendiregistrite jätkusuutlik toetamine.

Võrgustike liikmesriikide nõukogu on alates asutamisest 2014. aastal nende küsimustega tegelenud. Nõukogu on edendanud pidevat järelevalvet ja kvaliteedikontrolli (mille suhtes võttis 2018. aasta septembris vastu Euroopa tugivõrgustike kogutavate põhinäitajate kogumi). Samas on tekkinud uued küsimused, nagu võrgustike integreerimine riiklikesse tervishoiusüsteemidesse ja koostöö tööstusega, mis vajavad samuti lahendamist. Joonisel 5 on kujutatud võrgustike ees seisvaid probleeme, mida komisjon, liikmesriikide nõukogu ja võrgustike koordinaatorite rühm praegu lahendada püüavad.

Allikas: Euroopa Kontrollikoda Euroopa tugivõrgustike liikmesriikide nõukogu protokolli põhjal.

Komisjon toetas 24 Euroopa tugivõrgustiku loomist, kuid ei loonud tõhusat süsteemi osalejate hindamiseks

Direktiiviga on ette nähtud, et komisjon kehtestab konkreetsed kriteeriumid ja tingimused, mida tervishoiuteenuste osutajad peavad Euroopa tugivõrgustikuga ühinemiseks täitma³⁷. Komisjon kasutas konsultanti, et välja töötada suuniste kogum nii taotlejate kui ka sõltumatu hindamisasutuse jaoks, kes hindas Euroopa tugivõrgustikke ja individuaalsete tervishoiuteenuste pakkujate taotlusi. Komisjon võttis meetmeid, et suurendada asjaomaste sidusrühmade teadlikkust Euroopa tugivõrgustike käivitamisest ning tema algne eesmärk toetada kümne Euroopa tugivõrgustiku loomist³⁸ ületati, kuna neid loodi 24 (vt III lisa, milles on esitatud Euroopa tugivõrgustike loetelu).

Joonis 6 näitlikustab Euroopa tugivõrgustikega liituda soovivate tervishoiuteenuste osutajate taotluste hindamise menetlust. Enne taotluse esitamist peab iga tervishoiuteenuse osutaja saama oma liikmesriigi pädeva asutuse heakskiidu. ELi tasandi hindamismenetlus piirdus taotluste vastavuskontrolliga ning valimi hindamisega, mis moodustas taotlustest 20%.

Allikas: Euroopa Kontrollikoja analüüs, mis põhineb Tarbija-, Tervise-, Põllumajandus- ja Toiduküsimuste Rakendusameti esitatud dokumentidel.

Sõltumatu hindamisasutus koostas 62 negatiivset eelaruannet. Kõigil neil juhtudel esitasid taotlejad teavet³⁹ lahendamata küsimuste kohta, mis võimaldas hindamisasutusel esitada positiivse arvamuse. Siiski leidsime hindamisaruannete valimi⁴⁰ uurimisel, et paljudel juhtudel andis hindamisasutus lõpliku positiivse arvamuse mittetäieliku teabe põhjal. Hindamise tulemusena võeti 953st tervishoiuteenuste osutajast, kes selleks soovi avaldasid, 952 Euroopa tugivõrgustike liikmeks. Meie hinnangul andis selline hindamisprotsess Euroopa tugivõrgustike loomisele tegelikkuses vähe lisaväärtust.

Valimipõhist hindamissüsteemi ei täiendatud algselt ühegi muu järelevalve- või hindamismeetmega. Alates 2016. aasta detsembrist on komisjon teinud koostööd liikmesriikide esindajate ja Euroopa tugivõrgustike koordinaatoritega, et töötada välja süsteem komisjoni pideva järelevalve tegemiseks ja kõigi Euroopa tugivõrgustiku liikmete korrapäraseks enesehindamiseks. Auditi ajaks ei olnud aga veel otsustatud, milliseid meetmeid tuleks võtta, kui järelevalvesüsteemiga tuvastatakse puudulikult toimivad tervishoiuteenuste osutajad. Komisjon kavandab Euroopa tugivõrgustikke hinnata ka viieaastase rahastamisperioodi lõpus⁴¹.

ELi eelarves ei ole Euroopa tugivõrgustike jaoks eraldi eelarverida

Direktiiviga anti komisjonile ülesanne toetada liikmesriike Euroopa tugivõrgustike väljaarendamisel. ELi eelarves ei ole eraldi eelarverida Euroopa tugivõrgustike kuludeks. Euroopa tugivõrgustike tegevuse toetamiseks on komisjon eraldanud vahendeid eri rahastamisprogrammidest (terviseprogramm, Euroopa ühendamise rahastu) ja rahastamismehhanismidest (projektikonkursid, hanked). Komisjon ei koostanud perioodiks 2017–2021 kõikehõlmavat rahastamiskava ega edastanud selle Euroopa tugivõrgustikele ja eelarvepädevatele institutsioonidele.

2017. aasta novembris andis komisjon võrgustike käsutusse kliinilise patsientide ravi juhtimise süsteemi, mis võimaldab patsientide andmeid jagada ja nende üle konsulteerida (vt punkt 15). Patsientide üle konsulteerimine selle süsteemi kaudu on üks Euroopa tugivõrgustike tegevuse olulisi aspekte. Piiriüleste konsultatsioonide kasutamine kliinilise patsientide ravi juhtimise süsteemi kaudu tõi aga esile vajaduse arvestada aega, mis kulub arstidel teises riigis asuvate patsientide diagnoosimiseks ja ravimiseks. Joonisel 7 on näidatud süsteemis iga Euroopa tugivõrgustiku kohta 2017. aasta novembrist kuni 2018. aasta detsembrini loodud konsultatsioonikolleegiumide arv.

Allikas: Komisjoni kliinilise patsientide ravi juhtimise süsteemi hindamisaruanne, detsember 2018.

Iga Euroopa tugivõrgustiku koordinaator saab praegu halduskulude katteks ELi vahenditest⁴² viie aasta jooksul 1 miljon eurot. Sageli esines viivitusi iga-aastaste haldusvahendite maksmisel Euroopa tugivõrgustikele. Komisjoni 2018. aasta jaanuari uuringus Euroopa tugivõrgustike koordinaatorite kohta, milles osales 20 Euroopa tugivõrgustikku, selgus, et rahastamise jätkusuutlikkus on üks kahest põhiprobleemist, millega Euroopa tugivõrgustikud kokku puutuvad⁴³. 24-st Euroopa tugivõrgustikust 17 on lisanud oma eesmärkidesse või riskimaandamisstrateegiatesse ka muude rahastamisallikate leidmise.

Lisaks halduskulude rahastamisele andis komisjon Euroopa tugivõrgustikele toetusi, et aidata kaasa nende eesmärkide saavutamisele. Ta algatas hankemenetlused, et edendada tegevusi võrgustike loomise ja arendamise toetamiseks. 2018. aasta lõpu seisuga hõlmasid tegevused järgmist:

• e-tervise lahenduste, st kliinilise patsientide ravi juhtimise süsteemi kasutamine (5 miljonit eurot Euroopa ühendamise rahastust);
• kliinilise tava suuniste väljatöötamine (kokku 4 miljonit eurot tervisevaldkonna tegevusprogrammist);
• Euroopa tugivõrgustike registrid (kokku 2 miljonit eurot viiele Euroopa tugivõrgustikule 2018. aasta tervisevaldkonna tegevusprogrammist);
• koolituse ja vahendite pakkumine Euroopa tugivõrgustike koordinaatoritele (pakkumiskutse välisettevõttele hinnangulise väärtusega 400 000 eurot);
• sekretariaaditeenuste osutamine Euroopa tugivõrgustike koordinaatorite töörühmale (pakkumiskutse välisettevõttele hinnangulise väärtusega 380 000 eurot);
• Euroopa tugivõrgustike dokumendivormide väljatöötamine (pakkumiskutse välisettevõttele hinnangulise väärtusega 100 000 eurot).

Euroopa tugivõrgustiku koordinaatorid on seisukohal, et arvukates komisjoni korraldatud projektikonkurssides osalemine tõi kaasa suure halduskoormuse. Peale selle on Euroopa tugivõrgustike registrite (mida praegu rahastatakse terviseprogrammi vahenditest) pikaajaline jätkusuutlikkus ebaselge, ehkki komisjon rõhutas oma 2008. aasta harvikhaigusi käsitlevas teatises projektipõhise rahastamise riski.

Viivitustest hoolimata on komisjon praegu käivitamas harvikhaiguste registrite kogu ELi hõlmavat platvormi

Oma 2008. aasta harvikhaigusi käsitlevas teatises rõhutas komisjon andmebaaside ja registrite tähtsust, et võimaldada harvikhaiguste epidemioloogilisi ja kliinilisi uuringuid. Lisaks rõhutas ta nende süsteemide pikaajalise jätkusuutlikkuse tagamise tähtsust. Sellele probleemile reageerimiseks alustas Teadusuuringute Ühiskeskus 2013. aastal harvikhaiguste registrite Euroopa platvormi arendamist, mida kaasrahastatakse tervisevaldkonna tegevusprogrammist⁴⁴ ja mis on avatud kõigile Euroopa harvikhaiguste registritele. Teadusuuringute Ühiskeskuse platvormi eesmärk on tegeleda harvikhaigusi põdevate patsientide registrites sisalduvate andmete killustatusega kogu Euroopas, edendades harvikhaiguste andmete kogumise jaoks ELi tasandi standardeid ja pakkudes andmevahetuseks koostalitlusvõimel põhinevaid vahendeid.

Leidsime, et paralleelselt Teadusuuringute Ühiskeskuse platvormiga rahastas komisjon teadusuuringute ja innovatsiooni rahastamise programmist (seitsmes raamprogramm) teist projekti nimega RD-Connect, mille üheks eesmärgiks on harvikhaiguste uuringute patsiendiregistrite kataloogi loomine. Mõlema projekti eesmärk on ühendada ELis registrid, et lihtsustada teadlaste juurdepääsu harvikhaiguste andmetele. Sellest tulenevalt rahastab komisjon kaht projekti, millel on potentsiaalselt kattuvad väljundid.

Auditi toimumise aegse info kohaselt kavandati Teadusuuringute Ühiskeskuse platvorm käivitada 2019. aasta veebruaris, mis on üle kahe aasta hiljem kui algselt kavandatud. Viivituse üks põhjusi oli see, et Teadusuuringute Ühiskeskuse platvormi arendamine hõlmas ka kahe olemasoleva võrgustiku⁴⁵ üleviimist Teadusuuringute Ühiskeskusesse, mis nõudis oodatust rohkem aega ja ressursse. Leidsime, et platvormi esialgne ajakava ja kavandatud eelarveeraldis olid ebarealistlikud. Lisaks katab Teadusuuringute Ühiskeskuse platvormile tervise ja toiduohutuse peadirektoraadi poolt antav rahastus praegu ligikaudu 45% tööga seotud kuludest, kuid puudub platvormi rahalise jätkusuutlikkuse tagatis ja plaan selle tulemuslikkuse tagamiseks, kui välja arvata 2017. aasta neljandas kvartalis koostatud levitamiskava.

Järeldused ja soovitused

Kontrollisime komisjoni järelevalvet piiriülese tervishoiu direktiivi ülevõtmise üle liikmesriikides ja tulemusi, mis on siiani terviseandmete piiriülese vahetamise alal saavutatud. Samuti hindasime ELi meetmeid harvikhaiguste poliitika valdkonnas. Otsisime vastust järgmisele küsimusele:

kas ELi meetmed piiriüleste tervishoiuteenuste valdkonnas toovad patsientidele kasu?

Me järeldame, et kuigi ELi meetmed piiriüleste tervishoiuteenuste valdkonnas olid ambitsioonikad ja tõhustasid liikmesriikide koostööd, vajavad need paremat haldamist. Auditi tegemise ajal oli meetmete mõju patsientidele väike.

Leidsime, et komisjon tegi direktiivi rakendamise üle liikmesriikides nõuetekohast järelevalvet (punktid 23–28), ja toetas piiriüleste patsientide teavitamise eest vastutavate riiklike kontaktpunktide tööd. Komisjon on hiljuti välja töötanud praktiliste töövahendite paketi riiklike kontaktpunktide jaoks. ELi patsiendid seisavad siiski silmitsi probleemidega seoses tervishoiuteenuste kasutamisega välismaal ning vaid vähesed potentsiaalsed patsiendid on teadlikud oma õigusest piiriülestele tervishoiuteenustele. Piiriüleste ravivõimaluste keerukus, mis on patsientidele piiriülese tervishoiu direktiivi ja sotsiaalkindlustuse koordineerimise määruse alusel kättesaadavad, muudab patsientidele selge teabe andmise raskeks. Riiklikud kontaktpunktid annavad Euroopa tugivõrgustike kohta oma veebisaitidel piiratud teavet (vt punktid 29 kuni 32).

Komisjon peaks

1. varasematele meetmetele tuginedes toetama riiklike kontaktpunktide tööd, sealhulgas aitama kindlaks määrata, kuidas oleks kõige parem edastada teavet seoste kohta piiriülese tervishoiu direktiivi ja sotsiaalkindlustuse koordineerimise määruse alusel pakutavate võimaluste vahel,
2. andma juhiseid selle kohta, kuidas esitada riiklike kontaktpunktide veebilehtedel teavet Euroopa tugivõrgustike kohta;
3. kontrollima, kuidas täidavad riiklikud kontaktpunktid 2018. aasta paketi soovitusi.

Soovituse täitmise tähtaeg: 2020

2018. aastal võttis komisjon vastu uue e-tervise strateegia, ilma käimasolevat e-tervise tegevuskava ajakohastamata. 2018. aasta e-tervise strateegial puudub rakenduskava, milles oleksid määratud oodatavate tulemuste ja väljundite saavutamise tähtajad (punktid 34–37).

Terviseandmete piiriülese vahetamise alase töö tulemusel on loodud koostalitlusvõime standardid. Komisjon arendab koostöös liikmesriikidega kogu ELi hõlmavat andmete vahetamise taristut. Komisjon ei hinnanud enne projekti käivitamist kogu ELi hõlmava e-tervise taristu kasutajate tõenäolist arvu. Tema prognoosid terviseandmete piiriülese vahetamise oodatava mahu kohta olid liiga optimistlikud. E-tervise taristu kasutuselevõtul esines viivitusi ning auditi tegemise ajaks ei olnud piiriülene terviseandmete vahetamine e-tervise taristu kaudu veel alanud (punktid 38–47).

Komisjon peaks

1. hindama tulemusi, mis on saavutatud terviseandmete piiriülesel vahetamisel kogu ELi hõlmava e-tervise taristu kaudu (digiretseptid ja patsientide elektroonilised andmekaardid);

Soovituse täitmise tähtaeg: 2021

2. eelöeldu alusel hindama 2012. aasta e-tervise tegevuskava ja 2018. aasta e-tervise strateegia rakendamist, sealhulgas seda, kas need meetmed on andnud kulutõhusaid ja õigeaegseid lahendusi ning kasulikku täiendust liikmesriikide tervishoiusüsteemidele.

Soovituse täitmise tähtaeg: 2021

Euroopa tugivõrgustike käivitamine on piiriülese tervishoiualase koostöö ambitsioonikas uuendus, eriti kuna tervishoid kuulub liikmesriikide pädevusse. Komisjon täiendas Euroopa tugivõrgustike ülesehitust kliinilise patsientide ravi juhtimise süsteemiga, et hõlbustada patsiendiandmete jagamist. Euroopa tugivõrgustikud loodi 2017. aasta märtsis ning praegu on veel liiga vara hinnata nende tulemuslikkust, täiendamaks liikmesriikide püüdlusi pakkuda harvikhaigusi põdevatele patsientidele paremat ravi.

Leidsime, et komisjon ei ole alates 2014. aastast teinud ülevaadet ELi harvikhaiguste strateegia rakendamisel tehtud edusammudest (punktid  49–51). Euroopa tugivõrgustike rajamise protsess ja komisjoni jätkuv toetus neile oli puudulik, ning komisjon ei koostanud Euroopa tugivõrgustike rahastamiskava. Euroopa tugivõrgustikud seisavad silmitsi märkimisväärsete probleemidega, et tagada nende rahaline jätkusuutlikkus ning tõhus toimimine nii riiklike tervishoiusüsteemide piires kui nende vahel. Seetõttu on komisjon julgustanud liikmesriike ühendama Euroopa tugivõrgustikud riiklike tervishoiusüsteemidega (punktid 52–62). Samuti leidsime, et esines viivitusi kogu ELi hõlmava harvikhaiguste registrite platvormi käivitamisel (punktid 63–65).

Komisjon peaks

1. hindama harvikhaiguste strateegia tulemusi (sealhulgas Euroopa tugivõrgustike rolli) ja otsustama, kas strateegia vajab ajakohastamist, kohandamist või väljavahetamist;

Soovituse täitmise tähtaeg: 2023

2. liikmesriikidega koostöös leidma lahendused Euroopa tugivõrgustike probleemidele (sh Euroopa tugivõrgustike integreerimine riiklikesse tervishoiusüsteemidesse ja patsiendiregistrid);

Soovituse täitmise tähtaeg: 2020

3. tegema tööd selle nimel, et lihtsustada Euroopa tugivõrgustike võimalikku rahastamist ELi poolt ja vähendada nende halduskoormust.

Soovituse täitmise tähtaeg: 2022

I auditikoda, mida juhib kontrollikoja liige Nikolaos MILIONIS, võttis käesoleva aruande vastu 10. aprilli 2019. aasta koosolekul Luxembourgis.

Kontrollikoja nimel

president
Klaus-Heiner LEHNE

Akronüümid ja lühendid

eHDSI: e-tervise digiteenuse taristu

eHMSEG: eHDSI liikmesriikide eksperdirühm

ELTL: Euroopa Liidu toimimise leping

epSOS: arukas avatud teenus Euroopa patsientidele

EUCERD: Euroopa Liidu harvikhaiguste eksperdikomitee

JRC: Euroopa Komisjoni Teadusuuringute Ühiskeskus

Mõisted

Digiretsept: ravimite või raviviiside retsept, mis on koostatud elektrooniliselt tarkvara kasutanud seaduslikult volitatud tervishoiutöötaja poolt ja mille andmed edastatakse elektrooniliselt apteeki, kus ravim väljastatakse.

Digitaalne terviselugu: isiku varasemat ja praegust kehalist ja vaimset tervist kirjeldav terviklik digitaalne meditsiinikaart või samalaadne dokument, mille andmed on hõlpsasti kättesaadavad ravialastel ja muudel nendega lähedalt seotud eesmärkidel.

E-tervis: info- ja kommunikatsioonitehnoloogia kasutamine tervishoiutoodetes, -teenustes ja -protsessides koos tervishoiusüsteemide organisatsiooniliste muutustega ja uute oskustega. E-tervis on tervishoiuteenuste üleminek elektroonilistele vahenditele.

Euroopa tugivõrgustiku koordinaator: : iga tugivõrgustiku üks liige toimib selle koordinaatorina. Nad hõlbustavad võrgustiku liikmete vahelist koostööd.

Euroopa tugivõrgustikud: virtuaalsed võrgustikud, mis hõlmavad tervishoiuteenuste osutajaid kogu Euroopas. Nende eesmärk on käsitleda keerulisi või haruldasi haigusi ja seisundeid, mis nõuavad väga spetsiifilist ravi ning teadmiste ja ressursside koondamist.

Harvikhaigus: haigus või häire loetakse ELis haruldaseks, kui see mõjutab 10 000 inimesest vähem kui 5 inimest.

Koostalitlusvõime: suutlikkus kasutada ja vahetada andmeid erinevate tervishoiusüsteemide vahel teabe omavaheliseks ühendamiseks.

Piiriülene tervishoid: tervishoiuteenus, mis on kindlustatud isikule osutatud või välja kirjutatud väljaspool kindlustajariiki.

Järelmärkused

¹ Euroopa Parlamendi ja nõukogu 9. märtsi 2011. aasta direktiiv 2011/24/EL patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius (ELT L 88, 4.4.2011, lk 45).

² Euroopa Liidu toimimise lepingu artikkel 168.

³ Euroopa Parlamendi ja nõukogu 29. aprilli 2004. aasta määrus (EÜ) nr 883/2004 sotsiaalkindlustusskeemide kooskõlastamise kohta (ELT L 166, 30.4.2004, lk 1). Määrus on piiriülese tervishoiu seisukohast oluline seoses tööjõu liikuvuse ja turismiga ning nende seostega tervishoiu- ja sotsiaalkindlustussüsteemide vahel.

⁴ Vastavalt piiriülese tervishoiu eksperdirühma 2017. aasta mais läbi viidud riiklike kontaktpunktide uuringu tulemustele, mida kinnitas ka piiriülese tervishoiu eksperdirühma liikmete küsitlemine kontrollikoja poolt.

⁵ Komisjoni aruanne direktiivi 2011/24/EL (patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius) toimimise kohta, COM(2018) 651 final.

⁶ Direktiivi 2011/24/EL toimimist käsitleva komisjoni aruande lisa B, COM(2018) 651 final.

⁷ Interreg, mida teatakse ka Euroopa territoriaalse koostööna, on üks kahest ELi ühtekuuluvuspoliitika eesmärgist ning see pakub raamistikku ühismeetmeteks ja tegevuspõhimõtete vahetamiseks liikmesriikide riiklike, piirkondlike ja kohalike sidusrühmade vahel.

⁸ Study on Cross-Border Cooperation. Capitalising on existing initiatives for cooperation in cross-border regions (Piiriülese koostöö uuring. Olemasolevate piiriülese koostöö algatuste kasutamine), komisjoni uuring, mis avaldati märtsis 2018. Uuringus toodud projektide loetelu ja nende eesmärkidega saab tutvuda siin.

⁹ Komisjoni teatis tervise- ja hooldusvaldkonna digiteerimise võimaldamise kohta digitaalsel ühtsel turul; kodanike võimestamine ja tervema ühiskonna loomine, 25. aprill 2018, COM (2018) 233 final. Teatis koostati digitaalse ühtse turu strateegia vahekokkuvõtte põhjal.

¹⁰ Belgia, Tšehhi, Saksamaa, Eesti, Iirimaa, Kreeka, Hispaania, Prantsusmaa, Horvaatia, Itaalia, Küpros, Leedu, Luksemburg, Ungari, Malta, Madalmaad, Austria, Poola, Portugal, Sloveenia, Soome ja Rootsi.

¹¹ Kümme liikmesriiki teatasid, et 2017. aastal moodustas digiretseptide osa üle 90% (Horvaatia, Tšehhi, Taani, Eesti, Soome, Kreeka, Itaalia, Portugal, Hispaania ja Rootsi).

¹² epSOS – Euroopa patsientide arukas avatud teenus – projekt, mida rahastatakse konkurentsivõime ja uuendustegevuse programmi 3. teema raames: jätkusuutlikud ja koostalitlusvõimelised tervishoiuteenused.

¹³ Nõukogu 8. juuni 2009. aasta soovitus tegevuse kohta haruldaste haiguste valdkonnas.

¹⁴ Euroopa tugivõrgustike liikmesriikide nõukogu loodi komisjoni 10. märtsi 2014. aasta rakendusotsusega 2014/287/EL, millega sätestatakse kriteeriumid Euroopa tugivõrgustike rajamiseks, kõnealuste tugivõrgustike ja nende liikmete hindamiseks ning selliste võrgustike rajamise ja hindamisega seotud teabe ja eksperditeadmiste vahetuse hõlbustamiseks (ELT L 147, 17.5.2014, lk 79).

¹⁵ Kontrollikoja strateegia 2018–2020.

¹⁶ Taani, Itaalia, Leedu, Madalmaad ja Rootsi.

¹⁷ Komisjoni 20. detsembri 2012. aasta rakendusdirektiiv 2012/52/EL, millega nähakse ette meetmed, et hõlbustada teises liikmesriigis väljakirjutatud retseptide tunnustamist (ELT L 356, 22.12.2012, lk 68).

¹⁸ Direktiivi artikkel 20.

¹⁹ Näiteks 2012. aasta uuring riiklike kontaktpunktide veebisaitide parimate tavade kohta koos soovitustega liikmesriikidele ja komisjonile selle kohta, kuidas esitada riiklike kontaktpunktide kaudu asjakohast teavet piiriüleste tervishoiuteenuste erinevate oluliste aspektide kohta; 2014. aasta uuring teabe mõju kohta patsientide valikutele direktiivi kontekstis; 2015. aasta hinnang direktiivi toimimise kohta, mis sisaldas muu hulgas riiklike kontaktpunktide veebisaitide läbivaatamist.

²⁰ Vastavalt riiklike kontaktpunktide uuringule, mille komisjon viis läbi seoses oma aruandega direktiivi toimimise kohta.

²¹ Study on cross-border health services: enhancing information provision to patients (uuring piiriüleste tervishoiuteenuste kohta: patsientidele teabe edastamise parandamine), avaldatud 20. juulil 2018.

²² Keskkonna-, rahvatervise ja toiduohutuse komisjoni 29. jaanuari 2019. aasta aruanne piiriülese tervishoiu direktiivi rakendamise kohta

²³ Riiklike kontaktpunktide 5. mai 2017. aasta koosoleku aruanne.

²⁴ Komisjoni teatis tervise- ja hooldusvaldkonna digiteerimise võimaldamise kohta digitaalsel ühtsel turul; kodanike võimestamine ja tervema ühiskonna loomine, 25. aprill 2018, COM (2018) 233 final. Teatis koostati digitaalse ühtse turu strateegia vahekokkuvõtte põhjal.

²⁵ E-tervise 2012.–2020. aasta tegevuskava vahehindamine, komisjoni jaoks koostatud Deloitte’i uuring.

²⁶ Projekti kogueelarve oli 38 miljonit eurot, millest EL nõustus kaasrahastama 18 miljonit eurot. Projektis osales kokku 24 riiki.

²⁷ Summa sisaldab Euroopa tugivõrgustike IT-teenuseid.

²⁸ Projekti epSOS tehnilise läbivaatamise lõpparuanne, 12. november 2014.

²⁹ Tervise ja toiduohutuse peadirektoraadi infosüsteemide üksus viis 2014. aastal läbi projekti epSOS hindamise, et saada ülevaade projekti tulemuste ja saavutuste kohta ning teha kokkuvõte projekti valmisolekust selle võimalikuks ulatuslikuks rakendamiseks.

³⁰ Komisjoni veebisait: Cross-border digital prescription and patient data exchange are taking off (Piiriülene digiretseptide väljastamine ja patsientide andmete vahetamine on käivitumas).

³¹ Komisjoni veebisait: eHDSI governance.

³² 2016. aasta tegevusaruande lisa – Tervis ja toiduohutus. Komisjon teatas oma 2017. aasta tegevusaruandes üheksast liikmesriigist, sest Taani loobus piiriülestest e-tervise infoteenustest (vt punkt 10 ja 1. selgitus).

³³ Tšehhi, Eesti, Horvaatia, Luksemburg, Malta, Portugal ja Soome.

³⁴ Komisjoni teatis „Haruldased haigused: Euroopa ees seisvad väljakutsed“, COM(2008) 679 lõplik.

³⁵ Nõukogu 8. juuni 2009. aasta soovitus tegevuse kohta haruldaste haiguste valdkonnas.

³⁶ Euroopa Liidu harvikhaiguste eksperdikomitee (EUCERD), mis loodi Euroopa Komisjoni 30. novembri 2009. aasta otsusega (2009/872/EÜ).

³⁷ Komisjon esitab selle töö jaoks vajaliku raamistiku 10. märtsi 2014. aasta rakendus- ja delegeeritud otsustes.

³⁸ Tervise ja toiduohutuse peadirektoraadi 2016. aasta tegevusaruandes (A lisa, lk 169) on tulemusnäitaja 1.5.A „Loodud Euroopa tugivõrgustike arv“ all esitatud vahe-eesmärk luua 10 Euroopa tugivõrgustikku.

³⁹ Komisjoni rakendusotsuse 2014/287/ELartikli 4 lõige 5.

⁴⁰ Valimi põhjal, kuhu kuulusid 50 tervishoiuteenuste osutaja hindamisaruanded 23-st Euroopa tugivõrgustikust, leidsime, et 30 tervishoiuteenuste osutajat ei esitanud teavet selge tegevuskava kohta.

⁴¹ Komisjoni 10. märtsi 2014. aasta rakendusotsuse 2014/287/EL

⁴² Kolmas tervisevaldkonna tegevusprogramm.

⁴³ Euroopa tugivõrgustike liikmesriikide nõukogu, 6. märts 2018.

⁴⁴ Vastavalt tervise ja toiduohutuse peadirektoraadi ning Teadusuuringute Ühiskeskuse vahel sõlmitud halduslepingule.

⁴⁵ EUROCAT (kaasasündinud väärarengute Euroopa seire) ja SCPE (tserebraalparalüüsi seire Euroopas).

⁴⁶ 2018. aasta novembris andis e-tervise võrgustik loa terviseandmete piiriüleseks vahetamiseks eHDSI kaudu neljale liikmesriigile: Soome võib digiretsepte väljastada ja Eesti saab neid vastu võtta. Tšehhi ja Luksemburg saavad elektroonilisi patsientide andmekaarte välisriikidest vastu võtta, kuid ükski liikmesriik ei saa neid veel eHDSI kaudu saata. Kolm liikmesriiki (Horvaatia, Malta ja Portugal) kavatsevad taotleda süsteemiga liitumist 2019. aasta esimeses kvartalis.

⁴⁷ Iga osalev liikmesriik sai rahalisi vahendeid Euroopa ühendamise rahastu telekommunikatsiooni programmist e-tervise riikliku kontaktpunkti loomiseks ja terviseandmete piiriülese vahetamise alustamiseks. Siseriikliku rakendamise ajakava on osa toetuslepingust, mille on allkirjastanud iga liikmesriik ja komisjon.

⁴⁸ 2018. aasta novembris e-tervise võrgustiku käivitamise loa saanud neljal riigil on kavas kasutusele võtta mitu teenust (digiretseptide saatmine ja vastuvõtmine on kaks eri teenust). i) Soome on hakanud digiretsepte saatma ja kavatseb hakata neid vastu võtma 2019. aasta lõpuks; ii) Eesti on hakanud digiretsepte vastu võtma ja kavatseb hakata neid saatma 2019. aasta lõpuks; iii) Tšehhi Vabariik on valmis patsientide andmekaarte saatma ja vastu võtma ning kavatseb hakata digiretsepte saatma ja vastu võtma 2020. aasta lõpuks; iv) Luksemburg on valmis patsientide andmekaarte vastu võtma ja kavatseb hakata neid saatma 2019. aasta lõpuks; Luksemburg kavatseb hakata digiretsepte saatma 2020. aasta lõpuks.

11. märtsil sai Horvaatia e-tervise liikmesriikide eksperdirühmalt (eHMSEG) positiivse soovituse käivitada digiretseptide vahetamine (nii saatmine kui ka vastuvõtmine) ja patsientide andmekaartide vahetamine (vastuvõtmine) niipea, kui audiitorid on kinnitanud, et viimane pooleliolev parandusmeede on edukalt lõpule viidud. Soovituse jõustumiseks peab selle vastu võtma e-tervise võrgustik.

⁴⁹ http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/HTML/?uri=CELEX:12012E/TXT&from=ET.

⁵⁰ Täpsemalt: 1) Euroopa Parlamendi rahastatud pilootprojekti Rare 2030 järelduste eesmärk on aidata teha tulevikus poliitilisi otsuseid, uurida uute lähenemisviiside teostatavust ja esitada poliitikasoovitusi (tulemusi on oodata 2021. aasta alguseks); 2) kolmanda terviseprogrammi hindamine (eeldatavalt 2021. aasta keskpaigaks); 3) direktiivi 2011/24/EL (patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius) hindamine (eeldatavalt 2022. aasta lõpuks); 4) teadusuuringute ja innovatsiooni raamprogrammi „Horisont 2020“ hindamine (eeldatav kuupäev kinnitamisel).

⁵¹ https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/cross_border_care/docs/2018_crossborder_frep_en.pdf.

Auditirühm

Kontrollikoja eriaruannetes esitatakse auditite tulemused, mis hõlmavad ELi poliitikat ja programme ning konkreetsete eelarvevaldkondade juhtimisega seotud teemasid. Auditite valiku ja ülesehituse juures on kontrollikoja eesmärk maksimeerida nende mõju, võttes arvesse tulemuslikkuse ja vastavuse riske, konkreetse valdkonna tulude ja kulude suurust, tulevasi arengusuundi ning poliitilist ja avalikku huvi.

Kõnealuse tulemusauditi viis läbi loodusvarade säästva kasutamise valdkonnaga tegelev I auditikoda, mille eesistuja on kontrollikoja liige Nikolaos Milionis. Auditit juhtis kontrollikoja liige Janusz Wojciechowski, keda toetasid kabinetiülem Kinga Wiśniewska-Danek, kabineti atašee Katarzyna Radecka-Moroz, valdkonnajuht Colm Friel, auditijuht Joanna Kokot, auditijuhi asetäitja Nicholas Edwards ning audiitorid Frédéric Soblet, Aris Konstantinidis, Anna Zalega, Michela Lanzutti ja Jolanta Zemailaite. Keelealast abi osutas Mark Smith.

Vasakult paremale: Frédéric Soblet, Kinga Wiśniewska-Danek, Aris Konstantinidis, Janusz Wojciechowski, Colm Friel, Joanna Kokot, Nicholas Edwards, Jolanta Zemailaite.

Kontakt

EUROOPA KONTROLLIKODA
12, rue Alcide De Gasperi
1615 Luxembourg
LUKSEMBURG

Tel +352 4398-1
Päringud: eca.europa.eu/et/Pages/ContactForm.aspx
Veebisait: eca.europa.eu
Twitter: @EUAuditors

Lisateavet Euroopa Liidu kohta saab internetist Euroopa serverist (http://europa.eu).

Luxembourg: Euroopa Liidu Väljaannete Talitus, 2019

© Euroopa Liit, 2019

Euroopa Liidu autoriõiguste alla mittekuuluvate fotode või muu materjali kasutamiseks või reprodutseerimiseks tuleb taotleda luba otse autoriõiguste valdajalt.

VÕTA ÜHENDUST ELiga

Isiklikult
Kõikjal Euroopa Liidus on sadu Europe Directi teabekeskusi. Teile lähima keskuse aadressi leiate: https://europa.eu/european-union/contact_et

Telefoni või e-postiga
Europe Direct on teenus, mis vastab Teie küsimustele Euroopa Liidu kohta. Teenusega saate ühendust võtta:

• helistades tasuta numbril: 00 800 6 7 8 9 10 11 (mõni operaator võib nende kõnede eest tasu võtta),
• helistades järgmisel tavanumbril: +32 22999696 või
• e-posti teel: https://europa.eu/european-union/contact_et

ELi KÄSITLEVA TEABE LEIDMINE

Veebis
Euroopa Liitu käsitlev teave on kõigis ELi ametlikes keeltes kättesaadav Euroopa veebisaidil: https://europa.eu/european-union/contact_et

ELi väljaanded
Tasuta ja tasulisi ELi väljaandeid saab alla laadida või tellida EU Bookshopi kaudu: https://publications.europa.eu/et/publications Suuremas koguses tasuta väljaannete saamiseks võtke ühendust talitusega Europe Direct või oma kohaliku teabekeskusega (vt https://europa.eu/european-union/contact_et).

ELi õigus ja seonduvad dokumendid
ELi käsitleva õigusteabe, sealhulgas alates 1951. aastast kõigi ELi õigusaktide konsulteerimiseks kõigis ametlikes keeleversioonides vt EUR-Lex: http://eur-lex.europa.eu/homepage.html?locale=et

ELi avatud andmed
ELi avatud andmete portaal (http://data.europa.eu/euodp/et/data) võimaldab juurdepääsu ELi andmekogudele. Andmeid saab tasuta alla laadida ja taaskasutada nii ärilisel kui ka mitteärilisel eesmärgil.